Resumen
Objetivo: Valorar la eficacia en el cumplimiento terapéutico de los antihistamínicos de un contenedor de Medicación con un Monitor Electrónico (MEMS) en la Rinitis Alérgica Intermitente (RAI).
Diseño: Ensayo clínico controlado y aleatorio.
Pacientes y métodos: Se seleccionaron pacientes diagnosticados de RAI según criterio ARIA 2001, que acudieron a 220 centros de atención primaria de España. Se establecieron dos grupos de pacientes 1.- Grupo control (GC): recibieron la intervención habitual; 2.- Grupo intervención (GI): recibieron además un "contenedor de la medicación (MEMS)". Se estudió el cumplimiento mediante recuento de comprimidos. Se compararon los porcentajes de cumplidores (80-110%), el porcentaje medio de cumplimiento, la sintomatología (TTS) y la calidad de vida (mini-RQLQ). Se calculó la reducción del riesgo absoluto, relativo (RRA, RRR) y número de individuos necesarios intervenir para evitar un incumplimiento (NNT).
Resultados. Se reclutaron 900 paciente y finalizaron 806 sujetos (89,55 %); El GI lo componían 413 individuos y el GC 393. Fueron incumplidores globalmente el 59,4 % (IC= 56.1-62,7), fue del 65,9 % (IC= 61,4-70,4) en el GI y del 52,7 % (IC= 47.8-57.6) en el GC (p<0.05). La media del porcentaje de cumplimiento fue del 90.55 % en el GI y 84,81 en el GC (p = 0.005). Se observaron descensos significativos en las puntuaciones clínicas y mini RQLQ, aunque sin diferencia entre ambos grupos. La RRA fue del 13,21 %, la RRR del 27,9 % y el NNT de 7,5 pacientes.
Conclusiones. El cumplimiento terapéutico con antihistamínicos en la RAI es muy bajo. La intervención mediante con un contenedor de medicación MEMs es una medida eficaz para mejorar el cumplimiento.


Introducción
La creciente importancia epidemiológica de la rinitis alérgica (RA) en las últimas décadas se basa en el aumento constante de su prevalencia, sobre todo en los países industrializados. En España, el 15 % de la población, unos 6 millones de personas padecen de rinitis alérgica (1,2,3).
De forma general y siguiendo las recomendaciones ARIA (4), los antihistamínicos están indicados en el tratamiento de la rinitis intermitente leve y moderada-grave y en la rinitis persistente leve y en caso de no respuesta completa a los corticoides intranasales en la rinitis persistente moderada y grave. No obstante, muchos pacientes, con síntomas al inicio más leves, no se tratan adecuadamente, lo que puede conducir a la aparición de exacerbaciones más graves, que pueden afectar al paciente, no solo desde el punto de vista físico y de la calidad de vida, sino también desde el punto de vista económico, con disminución de su capacidad laboral e intelectual (5) y por consiguiente, un aumento considerable del uso de recursos sanitarios (3).

Una de las principales causas del fracaso terapéutico es el incumplimiento del tratamiento. En un estudio realizado para evaluar el cumplimiento del tratamiento con corticoides nasales en la RA sólo el 13 % de los pacientes tenían algún tipo de tratamiento para su rinitis y de estos el 20 % eran cumplidores (6).

En el tratamiento de la RA con antihistamínicos orales sólo se conocen datos del cumplimiento terapéutico en ensayos clínicos, los resultados de eficacia en la práctica cínica parecen ser inferiores, posiblemente por un menor cumplimiento. No existen estudios previos con una metodología adecuada evalúen el grado de cumplimiento del tratamiento con antiH1 orales en la RA.
Se diseño un estudio cuyo objetivo principal fue conocer el cumplimiento terapéutico con antiH1 en la RA y la eficacia de una intervención clínica con la utilización de un contenedor de medicación con un Monitor Electrónico para Medir el cumplimiento (MEMS).

Objetivos

1.-Valorar la eficacia de la intervención mediante un contenedor de la medicación (MEMS) en el cumplimiento terapéutico de los antihistamínicos en el tratamiento de la rinitis intermitente.
2.- Objetivo secundario: Valorar la influencia del cumplimiento terapéutico con antihistamínicos en la eficacia clínica.
3.- Objetivo terciario: Conocer el cumplimiento terapéutico de los antihistamínicos en el tratamiento de la rinitis intermitente

Diseño
Ensayo clínico controlado, abierto, prospectivo y aleatorio en el que se incluyeron individuos diagnosticados de RA intermitente, según criterios de ARIA (4), en el ámbito de Atención Primaria

Material y Métodos
Se seleccionaron 200 áreas básicas de Salud distribuidas por toda España. Se incluyeron un total de 220 investigadores de atención primaria

Criterios de Inclusión:

1.- Pacientes ambulatorios de ambos sexos, y mayores de 18 años de edad.
2.- Pacientes con rinitis alérgica según criterios de ARIA 2001, en los cuales estaba indicado el tratamiento con un antihistamínico oral (Rinitis sintomática con repetición de clínica en el mismo periodo anual 2 o más años consecutivos).
3.- Pacientes que otorgaron su consentimiento por escrito para su inclusión en el estudio.

Criterios de Exclusión:

1.- Pacientes con rinitis persistente.
2.- Contraindicación al uso de antihistamínicos orales
3.- Mujeres embarazadas o lactantes
4.- Pacientes cuya situación patológica pueda interferir con el desarrollo del estudio
5.- Pacientes participantes en otros estudios de investigación
6.- Pacientes que tuvieran un conviviente tomando el mismo antihistamínico prescrito.
7.- Pacientes en los que el investigador fuera a prescribir un corticoide nasal por 1ª vez en esta visita.

Descripción del estudio y plan de trabajo:
Se establecieron tres visitas. En la visita de inclusión Se realizó la historia clínica que incluyó: a.- Anamnesis, b.- Exploración física; c.- Valoración de la sintomatología de la rinitis alérgica intermitente mediante la escala TSS (7). d.- Valoración de la calidad de vida mediante el cuestionario de calidad de vida mini RQLQ(8). e.- Se proporcionaron las correspondientes recetas del antihistamínico prescrito para que tuvieran medicación hasta la próxima visita. El investigador pudo prescribir según su práctica clínica habitual el antihistamínico que considerase mas apropiado para su paciente. Se indicó a los pacientes que acudieran a la próxima visita con las cajas de la medicación prescritas, incluyendo los comprimidos que le sobrasen. Se aconsejó la toma del antihistamínico entre las 8 y 9 horas de la mañana. Se llevaron a cabo otras dos citas más de seguimiento, dos y ocho semanas después.

Los pacientes incluidos en el estudio se asignaron de forma ciega y aleatoria a:

Grupo Control: que recibía la intervención sanitaria habitual por su médico. El cumplimiento se cuantificó contando los “blisters” vacíos que devolvieron los pacientes.

Grupo Intervención: el paciente recibía un contenedor MEMS. El cumplimiento se cuantificó mediante el recuento de comprimidos restantes en el contenedor. Así mismo, se dispuso de un registro digital (fecha y hora) de la apertura de los contenedores entregados a los pacientes. Se le dieron instrucciones precisas a los pacientes para manejar el contenedor MEMS

Variables

Variable de eficacia se consideró el porcentaje de cumplimiento (PC)

Nº . total de comprimidos presumiblemente consumidos
PC =   ---------------------------------------------------------------------------------  x 100
Nº total de comprimidos que debiera haber consumido

Se definió como paciente cumplidor aquel paciente con un PC mayor del 80%

Se calculó la reducción del riesgo absoluto (RRA) y relativo (RRR) de incumplimiento con la utilización del MEMS y el número de individuos necesarios a intervenir para evitar un incumplimiento (NNT).

Variables obtenidas en el análisis de la información electrónica recogida en el tapón de los contenedores: Porcentaje de cumplidores por MEMS, Porcentaje de cumplidores de una toma diaria, Porcentaje de días correctos en los cuales tomó una dosis, porcentaje de dosis tomadas, Intervalos entre tomas, Porcentaje de dosis en horario correcto, cobertura terapéutica.

Resultados
En la Fig. 1 se muestra el esquema general del estudio. Se incluyeron 900 pacientes y concluyeron el estudio 806 individuos (89,55%). En la tabla 1 se comparan las variables evaluadas que pudieran influir en el cumplimiento, sin encontrar diferencias entre ambos grupos.
Al analizar por recuento de dosis el porcentaje de cumplidores un total de 479 (59,4%) pacientes fueron cumplidores (tomaron >80% de dosis), se encontró un mayor número de pacientes cumplidores en el GI respecto al GC grupo control con diferencias significativas en las dos visitas de seguimiento (Fig. 2). La magnitud del efecto se calculó mediante el RRA de incumplimiento que fue de 13,2 % y del RRR que fue del 29,9% con un NNT de 7,5 pacientes a tratar para prevenir un incumplimiento. Al comparar el impacto de la intervención sobre la clínica de los pacientes no se encontraron diferencias significativas en las puntuaciones de síntomas TTS, ni en las variables del cuestionario de calidad de vida RQLQ entre los pacientes del GI frente al GC. Sin embargo, en toda la muestra al comparar los cumplidores frente a los no cumplidores se encontraron diferencias significativas en la calidad de vida (Fig. 3), pero no en las puntuaciones de síntomas.
Los resultados del análisis de la información obtenida de los registros electrónicos generados por el “microchip” del contenedor MEMS se muestran en la tabla 2. El porcentaje de pacientes cumplidores en el GI, obtenido mediante MEMS fue del 37,6 % (IC=±5,2%) de pacientes, sin embargo, en este mismo grupo GI el porcentaje de pacientes cumplidores por recuento de “blisters” fue en este grupo del 65,9%.

Comentarios y conclusiones
La falta de cumplimiento del tratamiento ocasionará una pérdida de la calidad de vida del paciente, la falta de control de la enfermedad, un mayor coste económico, por aumento de la prescripción de fármacos y por las bajas laborales que ocasionan y un círculo vicioso de desconfianza hacia el tratamiento y médico con nuevos incumplimientos. No existen estudios en España que hayan analizado el cumplimiento terapéutico de la rinitis y no existen por consiguiente estudios de intervención con el objetivo de favorecerlo.

Con los resultados de este estudio se concluye:

-El cumplimiento terapéutico global es deficiente en los pacientes con rinitis alérgica intermitente tratados con antihistamínicos en monoterapia y la intervención mejora el cumplimiento.
-El uso de dispositivos para monitorizar el cumplimiento influye en el mismo, lo mejora, aunque tiene escasa repercusión en el resultado clínico final y en la calidad de vida de los pacientes.
-El cumplimiento mejora la calidad de vida de los pacientes en tratamiento con antihistamínicos en monoterapia, pero no tiene repercusión significativa sobre las puntuaciones de síntomas.
-Sin embargo, la monitorización del cumplimiento permitirá conocer de forma más real el cumplimiento y cuál es el porcentaje de ese cumplimiento que pueda mejorar el control clínico de la Rinitis Alérgica
 

Bibliografía

1.- Anónimo. Variations in the prevalence of respiratory symptoms, self-reported asthma attacks, and use of asthma medication in the European Community Respiratory Health Survey (ECRHS). Eur Respir J 1996;9:687-95.

2.- Valente J, Mérida P. Alergia, asma e inmunología. Rev Pediat 2001 Mar-Abril;10(5):32.

3.- Howarth PH. ABC of allergies. Pathogenic mechanisms: a rational basis for treatment. BMJ 1998;316:758-61.

4.- Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N; Aria Workshop Group; World Health
Organization. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol. 2001 Nov;108(5 Suppl):S147-334.

5.- Blaiss MS. Important aspects in management of allergic rhinitis: compliance, cost, and quality of life. Allergy Asthma Proc 2003 Jul-Aug;24(4):231-8.

6.- Loh C, Chao S, Chan Y, Wang D. A clinical survey on compliance in the treatment of rhinitis using nasal steroids. Allergy 2004; 59: 1168-1172.

7.- Juniper EF, Stahl E, Doty RL, et al. Clinical outcomes and adverse effect monitoring in allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2005;115(3 Pt 2):S390–413.

8.- Juniper EF, Thompson AK, Ferrie PJ, Roberts JN. Development and validation of the mini Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire. Clin Exp Allergy. 2000 ; 30:132-40