Al igual que en la mayoría de las enfermedades crónicas, la adherencia al régimen terapéutico marcado en los pacientes asmáticos es un problema clínico muy relevante pues compromete seriamente la efectividad del tratamiento y eleva considerablemente los costes asociados a la enfermedad¹. La falta de cumplimiento, tal como se recoge en la tabla I es una de las causas frecuentemente señaladas como origen de situaciones de control inadecuado del proceso. Sin embargo, es sorprendente como las pruebas científicas que soporta esta afirmación son sorprendentemente escasas², como consecuencia de diversas circunstancias entre las que se encuentra claramente en primer lugar la dificultad de medir la cumplimentación^3-5. En la tabla II, se recogen los principales métodos de cuantificar la adherencia con sus virtudes o defectos. La sensibilidad de la obtención de los datos directamente por interrogatorio de los pacientes es extremadamente baja, identificando a tan solo un 30% de los incumplidores, que son detectados utilizando sistemas electrónicos de recuento de dosis⁶. De entre todos los diferentes sistemas de recuento, es el control de la dispensación de recetas (en la literatura anglosajona “refilling”), el que puede aplicarse en estudios de muestras muy amplias de pacientes, que son las necesarias para estudiar este tipo de fenómenos tan complejos⁷. Una lectura inicial rápida de los resultados de estudios recientes que utilizan este sistema pone de manifiesto que este problema tiene una prevalencia muy superior a lo anteriormente sospechado^{8, 9}, siendo de hecho casi el 10% de los pacientes, a los que se dispensa un corticoide inhalado, incumplidores primarios, es decir que nunca llegan a comprar ni siquiera la primera prescripción¹⁰.
En las tabla III, tabla IV y tabla V se describen los factores asociados, no asociados y los posiblemente asociados con la falta de adherencia. Los tres típicos perfiles del paciente con baja adherencia son en primer lugar el perfil errático, en el que el paciente aunque conoce bien y quiere realizar el tratamiento no cumplimenta por olvidos, ocupaciones o falta de estructuración en su vida. En general las enfermedades metales y en particular los cuadros depresivos, la vida desestructurada y el consumo de estupefacientes se han asociado tradicionalmente a bajas adherencias, circunstancia confirmada en estudios en los que se han utilizado sistemas objetivos de evaluación de la adherencia^{11, 12}. En segundo lugar, el perfil no intencionado es aquel paciente que cree estar haciendo bien el tratamiento pero sin embargo no lo realiza por que no ha interpretado o no ejecuta adecuadamente las órdenes del tratamiento. En este perfil se agrupan los problemas originados por las barreras culturales o idiomáticos, tan frecuentes hoy en nuestro entorno, o los fallos en la utilización de los sistemas de inhalación¹³. Por último y en tercer lugar el perfil de no adherencia inteligente o intencionada cuyas características se presentan en la tabla VI, que es posiblemente el más frecuente y sin duda el más difícil de detectar e intentar corregir. La actitud de un paciente frente a una determinada terapia puede representarse de forma gráfica en función del su conveniencia (facilidad de realizarlo) y del grado beneficio que el paciente percibe, tal como se dibuja en la figura 1. Como se observa, los corticoides inhalados se encuentran en el cuadrante menos favorable con una baja conveniencia (hay que utilizar un sistema de inhalación) y un muy bajo beneficio percibido (tardan varias semanas en controlar los síntomas). La introducción de la terapia combinada con broncodilatadores de larga duración (LABA), además de la ventana de oportunidad que representa el inicio de cualquier nueva terapia, supone un desplazamiento hacia el cuadrante superior, discretamente más favorable, pues el paciente percibe el beneficio desde el inicio del tratamiento, por lo que teóricamente deberían tener una mejor cumplimentación. Sin embargo, diversos estudios recientes no parecen apoyar esta situación. En un seguimiento de mas de 5000 pacientes con una prescripción reciente de la combinación Salmeterol -Fluticasona , la adherencia media al tratamiento a lo largo de un periodo de un año fue de tan solo el 8,8% de los pacientes y la gran mayoría de los enfermos durante este periodo solo compraron su prescripción en una ocasión⁸. En general, las distintas características de los pacientes se relacionaban escasamente con la adherencia, siendo los pacientes adultos varones discretamente mejores cumplidores. En general, los pacientes tendían a utilizar el tratamiento de fondo en los periodos en que también precisaban broncodilatadores de corta acción. En otro estudio comparativo entre pacientes en terapia combinada Salmeterol/Fluticasona en un solo o en dos inhaladores distintos, con 2500 pacientes incluidos en cada grupo y bien equilibrados con respecto a sus características demográficas y clínicas, la persistencia en el cumplimiento tras un año de la prescripción del tratamiento era del 10% para la terapia en un solo inhalador y del 5% para la terapia con dos inhaladores. Este mayor incumplimiento en el grupo de dos inhaladores se asoció a un incremento en la exacerbaciones del 17%⁹.
La presencia de descompensaciones graves ha sido tradicionalmente vista como una ventana de oportunidad para mejorar el cumplimiento. Sin embargo, en un estudio de casi 200 pacientes que precisaron ingreso por una exacerbación, el índice de incumplimiento a la semana del alta, cuantificado por monitores electrónicos, era del 50% de las dosis tanto para corticoides inhalados como orales⁶.
En paralelo a la adherencia al tratamiento farmacológico, la cumplimentación de las medidas específicas -como las medidas de desalergenización- o la inmunoterapia presenta también importantes problemas, agravadas por la complejidad en ocasiones de esta terapia, (en el caso de las medidas de desalergenización) y de su coste que generalmente no esta subvencionado, o solo lo está solo en parte, por los sistemas de salud¹⁴. En general parece que el enfoque etiológico clásico del alergólogo favorece la confianza y la cumplimentación del tratamiento por parte del paciente. Con respecto a la inmunoterapia, la cumplimentación de la terapia sublingual ha sido planteada como un serio problema a la eficiencia del tratamiento, sin embargo varios estudios sugieren que la adherencia a este tratamiento no es peor que la que presenta la inmunoterapia subcutánea^{15, 16}.
Por último, el abordaje de la falta de adherencia es un problema complejo y costoso. Si bien una buena educación en la enfermedad parece necesaria la obtención de esta por si misma no garantiza una buena cumplimentación¹⁷. Los programas completos, que no solo promueven la educación sino que favorecen los auto cuidados y el auto tratamiento, parecen favorecer el control de la enfermedad y la adherencia, al menos a corto plazo, aunque, en general, requieren importantes esfuerzos y mas de varias horas de trabajo personal con el paciente¹⁸. Además, estos programas asumen que el paciente esta suficientemente motivado para aceptar las recomendaciones del tratamiento, lo cual no siempre es cierto. Muchos pacientes tampoco están dispuestos a tomar decisiones por si mismos, con respecto al tratamiento, especialmente en situaciones de exacerbación de la enfermedad^{19, 20}. Son, por tanto, muy necesarios el desarrollo de programas innovadores que motiven al paciente a una mejor cumplimentación, que puedan ser fácilmente integrados en la práctica clínica diaria, a ser posible fundamentados en una metodología bien validada y que actúen tanto sobre los pacientes que estén previamente dispuestos a cambiar su actitud frente al tratamiento, como frente a aquellos que no lo estén. En este sentido, la estrategia clínica denominada entrevista corta de motivación podría ser adecuada para promover la adherencia al tratamiento antiasmático²¹. Como objetivo final de muchos de estos programas, se presenta el obtener un pacto con el paciente de forma que no hablemos de adherencia o cumplimentación, sino de concordancia de la actitud del paciente con las prescripciones terapéuticas del médico.

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