La inmunoterapia ha sido empleada en el pasado de forma empírica; sin embargo, a día de hoy existe suficiente experiencia científica en torno a sus efectos clínicos sobre alergia respiratoria (asma y rinitis) y alergia a venenos de himenópteros que avala su eficacia (1). También existen documentos científicos que demuestran qué tipo de inmunoterapia no debería emplearse.
La inmunoterapia realizada de forma óptima induce tolerancia clínica e inmunológica, eficacia a largo plazo, previene la progresión de la enfermedad y mejora la calidad de vida de los pacientes con asma y/o rinitis alérgicas.

Inmunoterapia Sublingual
En la última década y entre las diferentes formas de inmunoterapia no inyectada, la vía sublingual se ha revelado como una forma segura y eficaz de administrar el tratamiento. En estos 20 años se han publicado mas de 100 estudios -64 de ellos sobre eficacia y 39 con diseño a doble ciego- que han generado hasta la fecha, siete revisiones sistemáticas, cuatro de las cuales son meta análisis, tres en rinitis y una cuarta en asma (1-4). La inmunoterapia sublingual se muestra un tratamiento efectivo en la reducción de síntomas y en la disminución de la necesidad de medicación en pacientes adultos y niños con rinitis alérgica por ácaros y pólenes. Queda pendiente, por tanto, demostrar la eficacia de la vía sublingual en la alergia a epitelios y a hongos.
Las preguntas pendientes de contestar al respecto de este tratamiento serían: dosis eficaz, pauta más adecuada en inicio y duración idónea del tratamiento, eficacia a largo plazo, ampliar los datos en niños, seguridad en los grupos de pacientes de alto riesgo (con asma o poli sensibilizados) y, tal vez, estudios de coste/beneficio.

Presente y futuro inmediato
La Inmunoterapia sublingual y gracias a su excelente perfil de seguridad en nuestro entender, ha servido de plataforma para el despegue de dos de las líneas de investigación más apasionantes en la alergología actual: la inmunoterapia sublingual con registro farmacéutico (comprimidos o liofilizados orales) y la inmunoterapia sublingual con alimentos.
En el momento actual se están desarrollando ensayos clínicos con comprimidos orales de disolución rápida (Fig 1) que abocan, tras los resultados de los ensayos clínicos realizados en grandes grupos de pacientes y con diseño a doble ciego, al registro farmacéutico de esta modalidad de tratamiento en su indicación en rinitis y en alergia a gramíneas (5-9).
Tras el estudio de seguridad y el establecimiento de la pauta adecuada (5,8) se realizaron los ensayos fundamentales (pivotales) al respecto en gran número de pacientes alérgicos a polen, multicéntricos y con diseño a doble ciego frente a placebo y dosis respuesta de tres concentraciones de comprimidos de disolución rápida. Todos los pacientes eran adultos y diagnosticados de rinoconjuntivitis. El tratamiento fue administrado con fase inicial de incremento de dosis, con una única dosis diaria de mantenimiento y durante cuatro meses en pauta pre- y coestacional. Se evaluaron los síntomas, la necesidad de medicación, la calidad de vida y los acontecimientos adversos. Los tratamientos fueron bien tolerados, sin constatarse reacciones adversas graves ni ningún choque anafiláctico. Los beneficios estaban relacionados con la dosis. El tratamiento redujo los síntomas y el consumo de medicación, y los pacientes mejoraron su calidad de vida en los grupos activos. Los resultados han dado lugar al registro farmacéutico de esta nueva modalidad terapéutica, con las ventajas que esto conlleva: Indicaciones precisas, eficacia contrastada, perfil de seguridad conocido, composición cualitativa y cuantitativa fija, pautas establecidas, no posibilidad de realizar modificaciones en la ficha técnica sin autorización.
Estamos a la espera de publicación de los resultados de eficacia de los ensayos clínicos realizados en ácaros, en niños y para la indicación de asma. En los próximos años sin duda, asistiremos a la ampliación de esta modalidad en sus indicaciones de rinitis y asma, en alergia a gramíneas y ácaros y tanto en adultos como en niños.
Por tanto y en nuestra opinión, compartida por otros autores (10), la inmunoterapia sublingual se muestra eficaz (salvo en pacientes alérgicos a hongos) y podemos esperar de este tratamiento un efecto a largo plazo y preventivo respecto al asma. Aunque todavía queda por comparar su eficacia frente a fármacos o corroborar la prevención de nuevas sensibilizaciones, la seguridad de la inmunoterapia sublingual la favorecen respecto al tratamiento subcutáneo. No obstante, el registro farmacéutico podía conllevar la desaparición de productos con eficacia contrastada pero no lo suficientemente rentables para las casas comerciales, la disminución consiguiente de alergenos disponibles en vacunas e incluso, dada las características del tratamiento, su posibilidad de uso con un diagnóstico poco preciso (11) con el resultado de un tratamiento poco o nada eficaz.

Bibliografía

1. Wilson, D.R., Torres, L.I., Durham, S.R. “Sublingual immunotherapy for allergic rhinitis”. Cochrane Database Syst Rev 2003; (2): CD 002893.

2. Olaguibel J.M., M. J. Alvárez Puebla. Efficacy of sublingual allergen vaccionation for respiratory allergy in children: conclusions from one meta-analysis. J Invest Allergol Clin Imnunol 2005, 15: 9-16.

3. Calamita Z, Saconato H, Pelá AB, Atallah AN. Efficacy of sublingual immunotherapy in asthma: Systematic review of randomized-clinical trials using the Cochrane Collaboration method. Allergy 2006; 61: 1162-72.

4. Radulovic S,Calderón M, Wilson D, Durham S . Cochrane Systematic review: Safety Profile of sublingual Immunotherapy for Allergic Rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2008, 121,2,S142. Abstract.

5. Durham S, Yang W, Pedersen M, Pharm M, Johansen N, Eng M, Rack S. Sublingual immunotherapy with once-daily grass allergen tablets: A randomized controlled trial in seasonal allergic rhinoconjunctivitis. J Allergy Clin Immunol 2006; 117: 802-9.

6. Dahl R, Kapp A, Colombo G,Monchy J et al. Efficacy and safety of sublingual immunotherapy with grass allergen tablets for seasonal allergic rhinoconjunctivitis. J Allergy Clin Immunol 2006, 118:434-40.

7. Larsen TH, Poulsen LK, Melac M, Combebias A, andre C, Malling HJ. Safety and tolerability of grass pollen tablets in sublingual immunotherapy- a phase-1 study. Allergy 2006; 61: 1173-6.

8. Didier A, Malling H, Worm M; Horak F et al. Optimal dose, efficacy, and safety of once-daily sublingual immunotherapy with a 5-grass pollen tablet for seasonal allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2007, 120:1338-45.

9.  Didier A, Melac M, Montagut A, Lhéritier-Barrand M, Tabar AI, Worm M. Agreement of all efficacy assessments in term of symptomatic and medication scores, quality of life and immunological evaluations for the optimal dosage 300IR of 5-grass pollen sublingual immunotherapy tablets in patients with allergic rhinoconjunctivitis.Allergy 2008 In press.

10. Passalacqua G, Durham SR. Allergic rhinitis and its impact on asthma update: allergen immunotherapy. J Allergy Clin Immunol 2007; 119(4):881-91.

11. Roder E, Berger M, Hop W, Bernsen R et al. Sublingual immunotherapy with grass pollen is not effective in symptomatic youngsters in primary care. J Allergy Clin Immunol 2007 119,4:892-8.