Introducción
Según el recientemente publicado “expert panel report” (1), los individuos con asma bronquial deben ser evaluados acerca de la implicación de alérgenos en su patología. Para ello se debe realizar una historia clínica cuidadosa dirigida a investigar a qué fuentes alergénicas está expuesto el paciente. Posteriormente, mediante la realización de pruebas cutáneas y/o determinación de IgE específica, se objetivará sí existe sensibilización a dichos alérgenos y finalmente, volviendo a la historia clínica, se valorará el significado clínico de esta sensibilización. Llegados a este punto la mayoría de los consensos coinciden en que resulta crucial la experiencia profesional de la persona que realiza el diagnóstico en el análisis de los resultados. En realidad este proceder lo que pone de manifiesto es la ausencia de una prueba de referencia diagnóstica del asma de fenotipo predominantemente alérgico.
Así, cuando se analiza específicamente el valor de la historia clínica en el diagnóstico de asma por alergia a alérgenos inhalados se observa que los valores predictivos son de moderada significación (2). Tampoco la positividad de las pruebas cutáneas y/o presencia de IgE específica sérica para un alérgeno significan que dicha sensibilización tenga importancia clínica ya que en muchas ocasiones lo que expresa dicha positividad es exposición a dicho alérgeno (3). Sin embargo y de una manera intuitiva, ya que realmente no hay datos objetivos de que esto sea así, los clínicos “experimentados” tenemos tendencia a pensar que cuanto mayor sea el tamaño de una prueba cutánea o superior el nivel de IgE sérica específica más probable es que la sensibilización tenga importancia clínica. De hecho, en muchas ocasiones se toman decisiones terapéuticas, como puede ser la composición de una vacuna antialérgica, en base a este criterio.
El objetivo del trabajo que se presenta ha sido precisamente analizar si realmente se pueden establecer puntos de corte en el tamaño de las pruebas cutáneas y/o nivel de IgE específica a partir de los cuales mejore la eficacia diagnóstica de las técnicas previamente mencionadas. Ante la ausencia de un “gold standard” diagnóstico se ha utilizado una prueba de exposición, como es el test de provocación bronquial específico (TPBE), como prueba de referencia.

MÉTODOS

Test de Provocación Bronquial Específico
Se realiza el método de las 5 inhalaciones, inicialmente descrito por Chai (4) con algunas modificaciones. Para la administración del extracto utilizamos un nebulizador Devilbiss 646, conectado a una botella de aire comprimido con un flujo de salida de aire de 7 l/m. En estas circunstancias el rendimiento del nebulizador es de 430 mg/m. Los extractos que se utilizan son del laboratorio ALK-Abelló estandarizados en unidades biológicas con una concentración máxima de 10 UB. Este extracto se diluye secuencialmente con suero salino hasta conseguir 0,001, 0,01, 0,1 y 1 UB/ml.
Antes de iniciar el procedimiento al paciente se le realizan pruebas cutáneas en prick con los extractos de mayor concentración (10 y 1 UB) y luego ID con los extractos más diluidos (0,001 a 1 UB). La lectura se realiza 20 minutos después y en las pápulas resultantes se mide el diámetro mayor y su perpendicular calculándose la media. Como control negativo se utiliza suero salino y como positivo clorhidrato de histamina.
Se inicia la provocación administrando 5 inhalaciones de suero salino y 10 minutos después se hace una espirometría. Si no se producen cambios en el FEV1 se siguen administrando 5 inhalaciones del extracto más diluido y haciendo espirometría 10 m después. Así se procede hasta que se produce un descenso del FEV1 > del 20% (positivo) o se administra la concentración de 10 UB sin que se produzca ese descenso (negativo).
Es muy importante que el paciente esté estable, haya suspendido la medicación correctamente y tenga el consentimiento firmado.
En caso de que la prueba sea positiva se administra un broncodilatador y también se administra una dosis de esteroides orales para evitar las reacciones tardías.

ANALISIS ESTADÍSTICO
Curvas ROC : Son índices de exactitud diagnóstica. Es decir, mediante este análisis sabemos con que probabilidad una prueba diagnóstica discrimina entre sano y enfermo, en este caso entre TPBE positivo y negativo. Se construye colocando en el eje de las ordenadas la sensibilidad y en el de abscisas 1-especificidad. El dato más útil en el análisis global de la prueba es el área bajo la curva. Esta puede estar entre 0,5 y 0,7 para las pruebas con escasa precisión diagnóstica, entre 0,7 y 0,9 para pruebas que pueden ser útiles en algunas circunstancias y >0.9 para pruebas de alta exactitud diagnóstica.

Cálculo de Sensibilidad, Especificidad, Valor Predictivo Positivo (VPP) y Valor Predictivo Negativo (VPN) para distintos puntos de corte

• Sensibilidad: La sensibilidad de una prueba diagnóstica es la probabilidad de obtener un resultado positivo cuando el individuo tiene la enfermedad. Mide su capacidad para detectar la enfermedad cuando está presente.

• Especificidad: La especificidad de una prueba indica la probabilidad de obtener un resultado negativo cuando el individuo no tiene la enfermedad. Mide su capacidad para descartar la enfermedad cuando ésta no está presente.

• Valor Predictivo Positivo: la proporción de pacientes con resultado positivo que tienen la enfermedad.

• Valor Predictivo Negativo: será la proporción de pacientes con resultado negativo que no tienen la enfermedad

Regresión Logística:
Mediante el programa estadístico S.A.S 12.1 se ha generado un modelo de regresión logística binaria con el que se han obtenido curvas de cálculo de la probabilidad de tener un TPBE positivo según el tamaño de la prueba cutánea o valor del CAP.

RESULTADOS:

HRB Y ALERGIA A EPITELIO DE GATO
En este caso se han analizado retrospectivamente los datos de 64 adultos asmáticos con historia clínica dudosa de alergia a gato (5). En el 42% de los casos el TPBE resultó positivo. Se considera que tienen clínica dudosa por que siendo la mayoría propietarios de gato, preguntados sobre la influencia del gato en sus síntomas dicen que no, que su gato no les afecta, otros están dudosos y otros refieren que les causa otros síntomas pero no asma. En esta muestra predominan los pacientes con asma leve persistente (Tabla 1).
Al analizar las medias en el tamaño de las pápulas obtenidas en las pruebas cutáneas entre pacientes con TPBE positivo y negativo se observan diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes que tienen TPBE positivo y los que no, excepto en la pápula obtenida en el PRICK con el extracto a 100 UB/ml. También hay diferencias estadísticamente significativas en el valor de la IgE específica entre ambos grupos (Tabla 2).
Al realizar el análisis mediante curvas ROC (Fig.1) se observa que el área bajo la curva obtenida con el PT-100 es de 0,54 lo que quiere decir que con respecto al resultado del TPBE hay un alto índice de falsos positivos y negativos en la prueba cutánea. Al analizar los resultados de las ID obtenemos mejores datos, siendo la prueba en ID-0,1 UB/ml la que mayor probabilidad tiene de predecir el resultado del TPBE. Pero sin ninguna duda en este sentido la prueba más fiable es la determinación de IgE específica con un área bajo la curva de 0,85 (Fig.2).
Después de realizar el análisis global de cada una de estas pruebas realizamos el análisis para determinados puntos de corte (Tabla 3). En el caso del PT, el punto de corte 3 mm, a partir del cual se considera que una prueba es positiva, tiene menos sensibilidad que otras pruebas y baja especificidad. Sin embargo conforme consideramos pápulas de mayor tamaño la especificidad aumenta pero muy pocos individuos tienen pápulas de dicho tamaño. En la ID-0,1 UB/ml el punto de corte 5 mm, tiene mejor sensibilidad pero igualmente poca especificidad. También cuando aumentamos el tamaño de pápula aumenta mucho la especificidad pero hay pocos individuos que tengan ese tamaño. El punto de corte 0,35 en el CAP tiene parecida sensibilidad y especificidad a la ID-0,5 UB/ml en la pápula de 5 mm. Conforme aumentamos el nivel de IgE también aumenta le especificidad pero en este caso, por ejemplo 13 KUA/L, la sensibilidad no disminuye tanto.
Integrando estos datos en el modelo de análisis de regresión logística vemos que para la prueba en ID-0,1 UB/ml se obtiene una curva sigmoidea (Fig 3). Las probabilidades de un TPBE positivo abarcan desde el 9% para una prueba negativa, hasta el 92% para una pápula de 18 mm.
La curva de probabilidad que se obtiene en el CAP es radicalmente distinta con una pendiente en la fase de ascenso más pronunciada y una meseta. En este caso la probabilidad de un TPBE positivo con un CAP de <0,35 es del 16% llegando a ser del 99,9% para un CAP de 30 KUA/L (Fig. 4).
ALK-Abelló modificó la estandarización del extracto para diagnóstico en prick de alergia a epitelio de gato hace aproximadamente 2 años. Ahora se dispone de un extracto alergénico de gato estandarizado a 10 HEP que contiene 60 mcg/ml de Fel d 1 en lugar de 40 cómo tenía el de 100 UB. Desde que disponemos de este extracto se han realizado TPBE a 39 pacientes. En este caso se han recogido los datos de forma prospectiva y se han realizado las pruebas cutáneas en prick por duplicado y con ambos extractos (100 UB y 10 HEP).
Las características clínicas de la muestra pueden observarse en la Tabla IV. Existen algunas diferencias con los pacientes del estudio anterior ya que el 62% tienen TPBE positivo. La mayoría son propietarios de gato y en esta muestra predominan los pacientes con asma moderada e incluso algún paciente tiene asma grave. En este caso el área bajo la curva mejora para el PT-100 UB/ml (0,694) y la obtenida con el nuevo extracto es mejor que la anterior llegando a 0,774 (Fig. 5). No obstante, en las mejores de las circunstancias, el PT no llega a ser una prueba óptima para el diagnóstico de HRB relacionada con alergia a epitelio de gato.

Conclusiones

• Es muy posible que la capacidad del PT con epitelio de gato para diagnosticar HRB relacionada con sensibilización a gato y puesta de manifiesto mediante TPBE mejore al utilizar un extracto con 60 mcg/ml de Fel d 1 en relación a un extracto con 40 mcg/ml.

• En este análisis la cuantificación de IgE sérica específica es más útil que cualquiera de los tests cutáneos realizados.

• Conforme mayor es el tamaño de la prueba más fácil es que se pueda poner de manifiesto HRB relacionada con esta sensibilización mediante el TPBE.

• En el caso de HRB relacionada con sensibilización a epitelio de gato, en pacientes con historia clínica dudosa, niveles de IgE en torno a 9 KUA/L deben ser tenidos en cuenta y niveles de 30 KUA/L alcanzan máxima significación.

• Hay un grupo de pacientes en los que este análisis no ayuda a mejorar la precisión diagnóstica.

HRB Y ALERGIA A EPITELIO DE PERRO
En este caso se han analizado de forma retrospectiva 67 pacientes asmáticos a los que se les realizó TPBE con epitelio de perro. El extracto diagnóstico utilizado ha sido un extracto de ALK-Abelló a 100 UB/ml. Para la determinación de IgE específica se ha utilizado el método CAP-FEIA utilizándose en la fase sólida epitelio de perro.
El TPBE fue positivo en el 44,8% de los casos. Predominan los pacientes con asma moderada/grave, la mayoría son propietarios de perro y en este caso parece que la historia discrimina mejor que en la sensibilización a gato ya que cuando dicen que su perro no les afecta el TPBE es básicamente negativo y cuando les afecta es positivo (Tabla V).
En este caso hay diferencias significativas en el tamaño de pápula en todas las pruebas cutáneas realizadas y en la determinación de IgE específica entre pacientes con TPBE positivo y negativo (Tabla VI).
¿Qué ocurre en este caso con las curvas ROC de las pruebas cutáneas? Son globalmente mejores que para el gato cuando hay historia dudosa y similares a la de la población de pacientes con historia más clara de alergia a gato (segundo grupo). No obstante de nuevo obtenemos áreas bajo la curva de moderada significación que sólo pueden resultar útiles en alguna circunstancia (Fig.6). Igual que sucede con el gato, en el caso de HRB relacionada con alergia a epitelio de perro, la prueba que mayor exactitud diagnóstica tiene es la cuantificación de IgE sérica específica (ABC= 0,864) (Fig. 7)
Esto se puede volver a ver en el análisis de la sensibilidad y especificidad de distintos puntos de corte. Cuando la prueba en PT es > de 3mm la sensibilidad es alta. Además conforme aumenta el tamaño de pápula aumenta la especificidad aunque disminuye la sensibilidad. Por tanto parece que las pruebas son útiles cuando son negativas y cuando son muy positivas. En este caso las ID no mejoran en nada los datos del PT (Tabla VII).
En el caso del CAP vemos que en el punto de corte 0,35 la sensibilidad es un poco peor que el PT-3 mm pero la especificidad para este punto de corte tan bajo es muy elevada. Esta aumenta conforme aumenta el nivel de IgE específica (Tabla VII). En el análisis de regresión logística se observa para el PT-100 UB/ml una recta con probabilidades que oscilan entre un 20-70%. (Fig. 8). En la regresión logística, según los valores de IgE específica, volvemos a obtener una curva de características parecidas a la de la IgE para gato pero de pendiente mucho más abrupta lo que se traduce como vemos en que niveles bajos de IgE pueden tener significación clínica (Fig.9).

Conclusiones:

• Respecto a HRBE y sensibilización a epitelio de perro, el PT con 10 UB/ml parece ser la prueba cutánea con más exactitud diagnóstica. No obstante globalmente resulta más útil la determinación de IgE sérica específica.

• En general, conforme mayor es el tamaño de las pruebas más fácil es que se pueda poner de manifiesto HRB relacionada con esta sensibilización mediante el TPBE.

• En el caso de HRB relacionada con sensibilización a epitelio de perro, niveles de IgE en torno a 4 KUA /L deben ser tenidos en cuenta y niveles de 10 KUA/L alcanzan máxima significación.

• Hay un grupo de pacientes en los que este análisis no ayuda a mejorar
  la precisión diagnóstica.

Referencias Bibliográficas

1.- Expert Panel Report 3. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. Full Report 2007. National Heart, lung and blood Institute.

2.- Murray AB, Milner RA. The accuracy of features in the clinical
history for predicting atopic sensitization to airborne allergens in children. J Allergy Clin Immunol 1995; 96: 588–96.

3.- Yunginger JW, Ahlstedt S, Eggleston P et al. Quantitative IgE
antibody assays in allergic diseases. J Allergy Clin Immunol
2000; 105:1077–84.

4.- Chai H, Farr RS, Froehlich LA et al. Standardization of bronchial challenge procedures. J Allergy Clin Immunol 1975; 56: 323–7.

5.- Fernández C, Cárdenas R, Martín D, Garcimartín M, Romero S, De la Cámara A, Vives R. Analysis of skin testing and serum-specific immunoglobulin E to predict airway reactivity to cat allergens. Clin Exp Allergy 2007; 37: 391-99