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Importancia clínica de nuevas chenopodiáceas
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Lucía Ferrer.
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Introducción Chenopodiaceaea y Amaranthaceae son plantas que comparten características botánicas y presentan un polen indistinguible a microscopia óptica, motivo por el cual se tratan en la literatura habitualmente de forma conjunta. Ambas pertenecen a la subdivisión Angioespermae, clase Magnolipsida, subclase Dicotyledonia y orden de las Caryophyllales. Este orden posee más de 8000 especies diferentes, que se distribuyen ampliamente por las zonas templadas y subtropicales del globo, ocupando zonas ruderalizadas, como bordes de caminos y escombreras. Son plantas muy resistentes a la sequía y las primeras en colonizar suelos en transformación. En España se encuentran sobre todo en el área centro peninsular con dos zonas predominantes: el valle del Ebro y el área de confluencia entre Almería, Albacete y Murcia, que son áreas semidesérticas con una pluviosidad inferior a 300 litros anuales. La época de polinización es bastante amplia, y se extiende desde Mayo hasta Octubre, aunque depende del clima donde se encuentren. En Zaragoza suponen la tercera fuente de sensibilización a polen y hasta el 42% de la alergia respiratoria. Objetivo Dado la alta prevalencia de sensibilización a Chenopodiaceae en el área de Zaragoza, y a que actualmente solo existe posibilidad diagnóstica y terapéutica para el estudio de 2 especies, nos planteamos valorar si además de estas, existen otras taxonómicamente muy similares que también tengan relevancia clínica. Material y Métodos Diseño del estudio Estudio descriptivo observacional. Se contó con la participación de 60 pacientes monosensibles a Chenopodiaceae del área de Zaragoza, seleccionados en el Hospital Clínico de Zaragoza a lo largo del año 2006. Se siguieron 2 años consecutivos, 2007 y 2008, controlando síntomas y consumo de medicación a diario, de Mayo a Octubre incluidos. Se correlacionaron los datos clínicos, con la concentración de polen aerotransportado y con el grado de floración de 9 Chenopodiaceae y 2 Amaranthaceae que se consideraron como las más relevantes de la zona. CLÍNICA 1. Valoración clínica La valoración de la sintomatología se realizó mediante la cumplimentación de cartillas de síntomas modelo TSS4, donde se recogía la clínica nasal, ocular y bronquial, valorando de 0 a 3 la gravedad de los síntomas. Los pacientes apuntaban a diario, por la mañana y por la noche, la intensidad de sus síntomas según los siguientes criterios:
Se obtuvo así un rango de puntuación que varía desde 0 en pacientes totalmente asintomáticos, a 54 puntos en rino-conjuntivitis y asma grave. 2. Escala analógica visual La avaluación subjetiva de la evolución de la enfermedad se realizó mediante una escala analógica visual; en la que sobre una línea horizontal de 10 cm de longitud, el paciente valoraba su situación clínica desde 0 (muy mal) hasta 10 (muy bien). 3. Registro de consumo de medicación La valoración de la puntuación del consumo de medicación se realizó siguiendo la metodología de Dreborg , mediante la cumplimentación de cartillas de medicación en época polínica. A cada tratamiento le era asignada una puntuación. 4. Pruebas complementarias Se realizaron pruebas cutáneas en prick test, por duplicado en ambos brazos, con las 9 especies de Chenopodiaceae y 2 de Amaranthaceae, siguiendo el procedimiento descrito por Osterbelle y con las recomendaciones del subcomité de skintest de la EAACI. Se les realizó también determinación de Óxido Nítrico exhalado (FENO) y espirometría forzada en las 4 visitas a lo largo de la estación polínica controlada del año 2007, en los meses de Mayo, Junio, Julio-Agosto y Octubre. AEROBIOLOGÍA El recuento de polen se recogió con un captador de pólenes tipo Burkard, a 15 metros de altura y un flujo de aspiración de 10 litros/minutos, siguiendo las recomendaciones de al Asociación Europea de Aerobiología. FENOLOGÍA Las 11 especies estudiadas se seleccionaron con la ayuda de un botánico de la zona, quien eligió a estas 11 como las más relevantes: Chenopodium album, Chenopodium vulvaria, Chenopodium murale, Salsola kali, Salsola vermiculata, Salsola oppositifolia, Bassia scoparia, Atriplex halimus, Atriplex patula, Amarantus deflexus y Amarantus muricatua. Se registró semanalmente, el estado de floración mediante dos métodos, uno general de visu y otro semicuantitativo de Orshan . Se tuvo en cuenta la predominancia del viento de la capital de Noroeste y se siguieron desde Mayo hasta Octubre de 2007 y 2008. Resultados 2007 Datos Demográficos Se contó al inicio con 60 pacientes, con edades comprendidas entre 18 y 75 años, monosensibles a Chenopodiaceaea, de los cuales solo 37 llegaron a concluir en estudio. Las causas de abandono fueron en la gran mayoría la falta de cumplimentación de los cuadernillos de síntomas a diario, la no asistencia a las visitas programadas para la realización de las pruebas complementarias, los traslados a otras ciudades o la imposibilidad de cumplir por motivos laborales. La mayoría de los participantes eran mujeres, un 73%, frente al 27% de los hombres. La edad media era de 35 años, con una máxima de 60 y una mínima de 18 años. El 73% tenían antecedentes familiares de atopia. Todos presentaban síntomas de rinitis y además 5 de ellos tenían asma. Se clasificó la rinitis siguiendo los criterios de la guía ARIA y el 14% tenían rinitis leve persistente, y la gran mayoría, el 86% moderada-severa persistente. Los 5 pacientes con asma presentaban asma leve persistente de buen control. Solo uno presentaba además alergia a alimentos, concretamente a las frutas. La media de años de evolución de la enfermedad fue de 6.10 años, con una máxima de 20 y la mínima de 2 años. Prueba cutánea La prueba cutánea fue positiva para todas las especies, en todos los pacientes (Figura 1). Óxido Nítrico exhalado y prueba funcional respiratoria. La determinación de óxido nítrico exhalado como media de todos los pacientes en toda la estación polínica fue de 31.64 ppb. Se observó que existía un aumento del FeNo en los meses de mayor concentración polínica y disminuía claramente cuando disminuía la concentración de polen (Figura 2). No se observaron cambios en los valores espirométricos de los pacientes, el FEV1 se mantuvo constante alrededor del 100% y el índice de Tiffenau por encima de 80%. Clínica y polen Se realizó un análisis de regresión linear multivariante para correlacionar síntomas y polen y observamos que se encontró correlación con los síntomas totales y nasales, obteniendo un valor de la p <0.001 y también con los oculares (p<0.006). No se obtuvo correlación para los síntomas bronquiales (Figura 3). Clínica y floración Solo se encontraron 3 especies que polinizaran los 6 meses de seguimiento y son B. scoparia, C. album y C. vulvaria. Los ejemplares más abundantes tanto en número como en estado de floración fueron B. scoparia, S. kali, S. vermiculata, C. album y A. halimus. Se realizó un análisis multivariante y se observó que los ejemplares que tenían más correlación de su floración con la clínica de los pacientes fueron C. vulvaria (p< 0.001) y A. patula (p 0.031) (Figura 4, Figura 5 y Figura 6). Discusión La alergia al polen de Chenopodiaceaea/amaranthaceae es uno de las más importantes en el área de Zaragoza. De las más de 8000 especies que los representan, en la actualidad, solo se han considerado a dos, C. album y S. kali como las relevantes desde el punto de vista clínico y alergénico. Con este estudio hemos observado que S. kali no parece ser la única responsable de los síntomas de nuestros pacientes, aunque se correlaciona bien con los picos en los meses de Julio y Agosto. Por el contrario C. album no se correlaciona en absoluto con la sintomatología. Hemos encontrado otras especies también muy abundantes en nuestro medio, como son C. vulvaria o el A. patula, que justificarían mejor la clínica de los pacientes. Las floraciones de las especies se van sucediendo en el tiempo y quizás eso podría cubrir de forma completa todo el periodo sintomático en algunos pacientes, no así en otros, que presentan patrones clínicos diferentes. Las técnicas in vitro para el análisis de la reactividad cruzada de las especies, la determinación de IgE específica, el CAP inhibición y los inmunoblotting nos ayudarán en el mejor conocimiento de los patrones de sensibilización de estas especies, con el fin de estudiar si existen patrones de sensibilización diferentes para cada especie o por el contrario todas contribuyen a los síntomas. Agradecer a los Dres. Pola y Zapata, responsables de la estación de recuento de pólenes de la SEAIC en Zaragoza, los datos cedidos del recuento de Chenopodiaceae/Amaranthaceae y a José Antonio Domínguez, botánico responsable de la recogida de datos de la fenología de las especies. Bibliografía
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