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Conferencia
Inaugural: | |
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Antonio Valero.
Hospital Clinic |
ResumenLa cumplimentación o adhesión farmacológica se define como la forma en que un paciente toma la medicación prescrita por su medico. En general, podemos afirmar que la adhesión / cumplimiento terapéutico en enfermedades crónicas es deficiente. La IT sublingual (ITSL), dada su administración por parte del paciente, puede empeorar la adhesión y el riesgo de abandono del tratamiento. Hay pocos estudios realizados en “vida real” que evalúen la adhesión a la ITSL, ya que la mayoría están realizados en el contexto de un ensayo clínico y sus resultados no responden a lo que ocurre en la práctica clínica habitual. Estudios en “vida real” realizados en niños y adultos muestran una adhesión mayor del 90% en el 69% de los niños y en el 76% de los adultos a los tres meses, siendo del 66% y 75% respectivamente a los 6 meses. A pesar de estos datos relativamente buenos en cuanto a la adhesión, existe la percepción por parte de los clínicos de una falta importante de adhesión a este tipo de IT en la práctica clínica. En el contexto de que la eficacia de la IT depende de la dosis administrada y del tiempo de administración, nos debería de ocupar y preocupar sobremanera la adhesión de nuestros pacientes, para intentar convertir este tratamiento eficaz en efectivo y eficiente. Por último, se deberían planificar estudios multicéntricos en práctica clínica habitual para ver la situación actual y real del grado de adhesión a la ITSL. Introducción: La cumplimentación o adhesión farmacológica se define como la forma en que un paciente toma la medicación prescrita por su medico. Algunas publicaciones muestran la predilección de la palabra “adhesión” frente a la de “cumplimentacion”, ya que esta última sugiere que el paciente es un sujeto pasivo que solamente sigue o debe seguir las órdenes de prescripción del tratamiento (1) En general, podemos afirmar que la adhesión / cumplimiento terapéutico en enfermedades crónicas es deficiente, hecho que de forma clara contribuye a la mala evolución de la enfermedad, y a un fracaso de la estrategia terapéutica diseñada, y en definitiva a un aumento en los costes sanitarios tanto personales como sociales. Están definidos varios tipos de incumplimiento terapéutico (Tabla I). Ante el fracaso terapéutico debido a la mala adhesión, el médico tiende a aumentar la dosis del tratamiento pautado, añadir más fármacos, o cambiar la estrategia terapéutica prescrita, actitudes que evidentemente no mejoran el problema de base que es la adhesión terapéutica (2). Es importante que los médicos nos impliquemos de forma definitiva en mejorar este aspecto y utilicemos estrategias para fomentar la adhesión de los pacientes. La importancia del incumplimiento terapéutico en el tratamiento de enfermedades crónicas es muy importante, como muestran los datos de incumplimiento del 50% en el asma, del 60% de el tratamiento de la hipercolesterolemia, y del 70% en el caso de la hipertensión arterial (3-5). Diversos factores se han relacionado con la falta de adhesión al tratamiento (Tabla 2) (1). Dada la magnitud y la importancia de la baja adhesión a las pautas de tratamiento, la OMS ha publicado una guiá basada en pruebas dirigida a mejorar las estrategias de adhesión a los tratamientos (6). A pesar de la importancia socioeconómica de la adhesión terapéutica, muy pocos estudios han evaluado de forma rigurosa este aspecto, demostrando en su mayoría que las estrategias utilizadas no han sido muy eficaces (7). Para que las intervenciones en este sentido sean eficaces, en primer lugar se deben de estudiar las causas de porqué los pacientes deciden no tomar medicación y los factores que influyen en esta decisión. Los factores que pueden estar relacionados son: las características del paciente, técnicas conductuales utilizadas, y la estructura del programa educativo utilizado con el paciente. Los factores asociados al paciente que más influyen en la adhesión son los conocimientos que tienen sobre la enfermedad, el estado de salud, la motivación para realizar el tratamiento y las características de personalidad. Las técnicas conductuales (estrategias) que el sanitario puede emplear en los programas de educación se pueden dividir en dos categorías: a) indirectas, por que no conducen directamente a un cambio de actitud respecto a la realización del tratamiento pero aumenta la probabilidad del cambio, en este caso podrían ser la entrevista clínica y la mejora del conocimiento del paciente, b) directas, dedicadas específicamente a modificar el comportamiento, dando recomendaciones preventivas y terapéuticas, tomando decisiones en colaboración con el paciente y determinando de forma conjunta los objetivos (2). Alergia respiratoriaLa enfermedad alérgica respiratoria es muy prevalente (rinitis 15-25%; asma 4-8%). Para su tratamiento se utilizan: a) educación del paciente, b) la evitación alergénica, c) el tratamiento sintomático, y d) el tratamiento etiológico de la enfermedad mediante la administración de inmunoterapia específica (IT). La inmunoterapia especifica parece ser el único tratamiento capaz de modificar la historia natural de la enfermedad, dismunyendo los síntomas y la medicación sintomática necesaria, y también disminuyendo los casos con rinitis que desarrollan asma, así como el numero de nuevas sensibilizaciones. Para ser eficaz la IT se debe de administrar durante un tiempo prolongado, que se estima en 3-5 años. Actualmente se administra la IT por dos vías, la subcutánea (ITSC) y la sublingual (ITSL). Al igual que todos los tratamientos de enfermedades crónicas, la adhesión a la IT es deficiente, lo que hace que un tratamiento eficaz no sea efectivo ni eficiente. La mayoría de estudios de adhesión a la IT se han realizado en ensayos clínicos y no en vida real, lo que invalida de alguna forma sus resultados. Los efectos secundarios de la ITSC pueden crear problemas de adhesión, y así queda reflejado en algunos estudios realizados (8-12). La ITSL es una alternativa a la ITSC ya que presenta un perfil de seguridad mayor, y su administración por parte del paciente en su domicilio ha reducido algunos inconvenientes, como el tener que acudir a un centro de salud a administrarse la dosis. Sin embargo, esta propia gestión del paciente y el aumento de las dosis a administrar puede empeorar la adhesión y el riesgo de abandono del tratamiento. Dado que es un tratamiento que se administra el propio paciente en su domicilio, sin supervisión sanitaria directa, es preciso dar instrucciones al respecto del manejo de las reacciones adversas, interrupción del tratamiento y ajuste de dosis, así como identificar al sujeto con las características adecuadas para seguir este tipo de tratamiento (13). En un estudio multicéntrico observacional diseñado específicamente para evaluar la adhesión a la ITSL, se seleccionaron 86 sujetos con rinitis y/o asma alergia a los que se les prescribió ITSL en comprimidos solubles para un alergeno clínicamente relevante, 41 ácaros (35.4 años; 14-66) y 45 pólenes, (36.3 años; 15-65) durante 18±2 semanas de duración en el caso de los pólenes y un año en el caso de los ácaros. La adhesión fue evaluada mediante encuesta telefónica, y en esta se les pidió que contaran los comprimidos que les sobraban, se calculó los comprimidos administrados y estos fueron del 97% del total que debían haberse administrado en el caso de los ácaros y del 98% en el caso de los pólenes. Dejaron de tomarse algún comprimido 11 sujetos (12.8%) (14). En un estudio abierto y randomizado realizado en 511 sujetos (entre 15-65 años), a los cuales se le indico la realización de ITSL a 319 (22.8 años; 5-60) y solo tratamiento sintomático en 192 (21.5 años; 5-58). Se contabilizó la adhesión mediante le medición del volumen retornado de los viales utilizados para la administración del tratamiento. Abandonaron el tratamiento el 15% de los que recibieron ITSL y el 12% de los que recibieron tratamiento sintomático. En los sujetos que siguieron el tratamiento con ITSL (271), la adhesión a los 3 años fue excelente (>80% de las dosis administradas) en el 72% de los sujetos y buena (60-80%) en el 18%, y <60% en el 10%. Uno de los aspectos que consideran los autores para explicar lo que ellos consideran una buena adhesión, fue que en todos los casos la ITSL fue pagada por el Sistema Nacional de Salud (15). Un estudio multicéntrico evaluó la adhesión al tratamiento con ITSL con dosis diarias en 443 adultos y adolescentes (31.3 años; 14-68), durante el tercer mes (60-90 días) en todos ellos, y a los 6 meses en 266 sujetos (150-180 días), ya que 217 sujetos habían recibido tratamiento prestacional durante 3-4 meses exclusivamente. Los sujetos fueron contactados por teléfono y se constataron los abandonos de tratamiento y el número de monodosis que quedaban. A los tres meses, 22 pacientes (5%) habían discontinuado el tratamiento y 4 casos no lo habían iniciado (0.9%), y a los 6 meses otros 4 sujetos (0.9%) habían discontinuado el tratamiento, lo que significaba un total de 6.8% de abandonos. La adhesión al tratamiento se muestra en la Tabla 3 (16). Este mismo grupo de investigadores realizó un estudio similar con población pediátrica en el que evaluaron 71 niños (9.4 años; 2-12) con resultados similares (Tabla 4) (17). Un estudio realizado en nuestro país, en el que participaron 63 sujetos, 30 niños (6-14 años) y 33 adultos (18-50 años), evaluó la adhesión a la ITSL a ácaros durante un año. 11 casos (10 adultos y 1 niño) decidieron no iniciar el tratamiento (17.5%), de los 52 que iniciaron el tratamiento abandonaron 6 casos (3 adultos y 3 niños) lo que representa 11.5%. En cuanto a las cartillas de seguimiento de la ITSL, se considero como seguimiento bueno o muy bueno el 64% (63% adultos y 65% niños) (18). Pocos estudios han comparado la adhesión entre diferentes formas de administración de la IT. Pajno et al (19), compararon la adhesión de la ITSC, ITSL y por vía nasal (ITN) en niños durante 3 años. Evaluaron 2774 niños, 1886 tratados con ITSC, 806 con ITSL y 82 con ITN, 1234 eran seguidos en medio hospitalario y 1540 en centros privados. Se considero que eran no cumplidores cuando abandonaron el tratamiento sin orden médica. Abandonaron la IT 440 sujetos (16%) del total que iniciaron el estudio, sin haber diferencias significativas entre centro hospitalario o privado (13% vs 18%). Por tipos de IT, abandonaron su administración el 11% de ITSC, el 21.5% de ITSL y el 73% de ITN. Por otra parte, es razonable pensar que en ensayos clínicos la adhesión a la administración de la ITSL debe ser mayor. En un estudio de ITSL en 204 niños y adolescentes (12.0 años; 6-18), randomizado, a doble ciego y controlado con placebo, evaluaron la adhesión a la ITSL durante los dos años de duración del estudio cada 6 meses aplicando como “cut-off” del 80% como buena adhesión al tratamiento. Completaron el estudio 75.5% (154) de los sujetos incluidos, el 77% tuvieron una buena adhesión al tratamiento (ITSL o placebo) pautado, el 82% en los que recibieron tratamiento activo y 71% en placebo (20). En otro ensayo clínico abierto y randomizado, con participación de 216 niños (10 años), en el que comparaban el uso de ITSL y medicación sintomática (144 sujetos) frente a tratamiento sintomático exclusivamente “grupo control” (72 sujetos), se evaluó la adhesión midiendo el volumen de los frascos de ITSL prescrita y valorándolo como porcentaje de utilización prescrito. Abandonaron durante los tres años de seguimiento 20 sujetos (14 ITSL y 6 control). De los 130 casos tratados con ITSL que finalizaron el estudio, en el 74% de los casos la adhesión fue igual o mayor al 80% (21). En conclusión, podemos decir que hay pocos estudios en “vida real” que evalúen la adhesión a la ITSL, ya que la mayoría están realizados en el contexto de un ensayo clínico y sus resultados no responden a lo que ocurre en la práctica clínica habitual. Estudios en “vida real” realizados en niños y adultos muestran una adhesión mayor del 90% en el 69% de los niños y en el 76% de los adultos a los tres meses, y del 66% y 75% respectivamente a los 6 meses. A pesar de los datos existentes al respecto, existe la percepción por parte de los clínicos de una falta importante de adhesión a este tipo de IT en nuestra práctica clínica. En el contexto de que la eficacia de este tipo de terapia depende de la dosis administrada y del tiempo de administración, nos debería de preocupar sobremanera la adhesión de nuestros pacientes, ya que nuestro objetivo es convertir este tratamiento que ha demostrado su eficacia en ensayos clínicos a doble ciego y controlados con placebo en efectivos y eficientes. Se debería consensuar la definición de que se considera falta o mala adhesión al tratamiento con ITSL, y planificar estudios multicéntricos en practica clínica habitual para ver el grado de adhesión a la IT en general, con el fin de conocer el problema y poder actuar para mejorarlo. Bibliografía:
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