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Conferencia
Inaugural: | |
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Emilio Márquez Contreras Centro de Salud “La Orden”. Huelva |
RESUMEN: La magnitud del incumplimiento del tratamiento farmacológico en la rinitis alérgica intermitente en España es del 59,4 %, siendo de forma individual en cada paciente la causa más importante de la falta de control de esta enfermedad y de forma general la segunda tras la inercia terapéutica. Se han definido diferentes patrones de cumplimiento destacando el cumplidor con incumplimiento esporádico, el incumplidor parcial y las vacaciones farmacológicas. La causa más frecuente observada en los estudios y manifestada por los pacientes son los olvidos involuntarios. En el estudio CANTRI 2 que se presenta se observó un incumplimiento en el tratamiento de la rinitis persistente del 61 %, observándose una relación entre un mejor cumplimiento y mejor calidad de vida de los pacientes.
Palabras clave: Rinitis alérgica, incumplimiento farmacológico, control, métodos de medida.
1.- DEFINICIÓN DE CUMPLIMIENTO. Cumplimiento es “la medida en que el paciente asume las normas o consejos dados por el médico o personal sanitario, tanto desde el punto de vista de hábitos o estilo de vida recomendados como del propio tratamiento farmacológico prescrito, expresándose con él, el grado de coincidencia entre las orientaciones dadas por el profesional y la realización por parte del paciente, realizadas éstas tras una decisión completamente razonada por éste” (1). En esta definición se introduce el término de decisión razonada por parte del paciente para cumplir con la toma de medicación. El concepto del paciente como decisor razonado implica que en numerosas ocasiones es el propio paciente el que decide si va a tomar la medicación o no.
2.- CONSECUENCIAS DEL INCUMPLIMIENTO. El incumplimiento terapéutico da lugar a una serie de problemas clínicos. La consecuencia principal es la falta de control de las enfermedades crónicas, y como consecuencia un aumento de la morbimortalidad en general. Está claro que si el paciente no toma la medicación los resultados obtenidos en los estudios de intervención en la disminución de la morbimortalidad con el tratamiento farmacológico, posteriormente no se observarán en la práctica clínica. Por consiguiente no se alcanzan los objetivos terapéuticos de control, se produce habitualmente un incremento de la dosis del fármaco o se añaden nuevos fármacos. Se producen eventos y hospitalizaciones por la falta de la toma de la medicación, además de un aumento de los costes y reducción de la eficiencia sanitaria, una pérdida de la confianza en su propio médico con deterioro de la relación médico-paciente, etc. En contraposición el fomento del cumplimiento terapéutico contribuye al control de la enfermedad, a una reducción de los costes de salud, a fomentar la relación médico-paciente y a una disminución de la morbimortalidad (2).
3.- EL INCUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO EN LA RINITIS ALÉRGICA. Una de las principales causas de la falta de control de la rinitis alérgica es el incumplimiento del tratamiento farmacológico. Entre el arsenal terapéutico de la rinitis destacan los corticoides nasales y los antihistamínicos orales y nasales. La falta de cumplimiento del tratamiento ocasionará una pérdida de la calidad de vida del paciente (3-11), la falta de control de la enfermedad, un mayor coste económico, por aumento de la prescripción de fármacos y por las bajas laborales que ocasionan y un círculo vicioso de desconfianza hacia el tratamiento y médico con nuevos incumplimientos. A nivel internacional existen estudios que analizan el cumplimiento con corticoides nasales observándose como sólo el 13 % de los pacientes tenían algún tipo de tratamiento para su rinitis y de estos el 20 % eran cumplidores. Loh CY et al (11) diseñaron un estudio para evaluar el impacto del cumplimiento en la eficacia del tratamiento con corticoides nasales en pacientes con rinitis persistente. En este estudio se evaluó el cumplimiento mediante un cuestionario y midiendo el peso del bote de corticoide tras la consumición del medicamento correspondiente entre visitas. Observaron una buena correlación entre la mejoría de los síntomas y un mejor cumplimiento del tratamiento con corticoides (12). En España hay datos del cumplimiento en la rinitis alérgica a través del estudio CANTRI. El estudio CANTRI (13) tuvo como objetivovalorar la eficacia de la intervención mediante un contenedor de la medicación (MEMS) en el cumplimiento terapéutico de los antihistamínicos, en el tratamiento de la rinitis intermitente, siendo un ensayo clínico controlado, aleatorio, en el que se incluyeron 220 consultas de atención primaria de España, seleccionándose 900 pacientes diagnosticados según criterios del consenso ARIA 2001 de rinitis intermitente leve. Se estudió el cumplimiento mediante recuento de comprimidos y se determinó la sintomatología de la rinitis mediante la escala TSS (Total Symptoms Score) y la calidad de vida mediante el test mini RQLQ autoadministrado (12). Se compararon los porcentajes de cumplidores (80-110%), el porcentaje medio de cumplimiento, la sintomatología y la calidad de vida. Se calculó la reducción del riesgo absoluto, relativo (RRA, RRR) y número de individuos necesarios intervenir para evitar un incumplimiento (NNT). En este estudio finalizaron 806 sujetos (89,55 % de la muestra); El grupo de intervención (GI) lo componían 413 individuos y el grupo control (GC) 393. Fueron incumplidores globalmente el 59,4 % (IC= 56.1-62,7) (Figura 1), fue del 65,9 % (IC= 61,4-70,4) en el GI y del 52,7 % (IC= 47.8-57.6) en el GC (p<0.05). La media del porcentaje de cumplimiento fue del 90.55 % en el GI y 84,81 en el GC (p = 0.005). Se observaron descensos significativos en las puntuaciones de los test TSS y mini RQLQ, aunque sin diferencia entre ambos grupos. La RRA fue del 13,21 %, la RRR del 27,9 % y el NNT de 7,5 pacientes. Como conclusiones se observó que el cumplimiento terapéutico con antihistamínicos en la rinitis intermitente leve es muy bajo y que la intervención mediante un contenedor de la medicación es una medida eficaz para mejorar el porcentaje de cumplidores.
4.- MAGNITUD DEL INCUMPLIMIENTO EN EL TRATAMIENTO DE LA RINITIS ALÉRGICA PERSISTENTE OBSERVADA EN EL ESTUDIO CANTRI 2. Tras la observación del importante incumplimiento obtenido en el tratamiento con antihistamínicos en la rinitis alérgica intermitente, era de interés conocer que sucedía con la toma de la medicación en la rinitis persistente y valorar si este incumplimiento tenía la misma magnitud o dada la persistencia de la enfermedad el cumplimiento era superior. Por ello, se diseñó el estudio CANTRI 2. El objetivo del estudio CANTRI 2 fue valorar la magnitud del cumplimiento terapéutico con antihistamínicos en pacientes con rinitis alérgica persistente, medido mediante el uso de monitores electrónicos de control de la medicación (MEMS). Se diseñó un estudio prospectivo, longitudinal, multicéntrico, en el que participaron 500 pacientes diagnosticados de rinitis alérgica persistente, según los criterios ARIA-2001. El estudio se desarrolló en 84 consultas de atención especializada de Alergología y ORL de España que seleccionaron 6 pacientes cada uno. Además, había un equipo coordinador y dos becarios. Fueron criterios de inclusión los siguientes: 1.- Pacientes ambulatorios de ambos sexos, de edades comprendidas entre 18 y 80 años; 2.- Pacientes con rinitis persistente según criterios de ARIA 2001, en los cuales estuviera indicado el tratamiento con un antihistamínico oral en monoterapia y en monodosis; 3.- Pacientes que otorgaron su consentimiento por escrito para su inclusión en el estudio. Fueron criterios de exclusión los siguientes: 1.- Pacientes con rinitis persistente que, a priori, precisara tratamiento mas intenso que un antihistamínico oral en monoterapia; 2.- Contraindicación al uso de antihistamínicos orales; 3.- Mujeres embarazadas o lactantes; 4.- Pacientes cuya situación patológica pueda interferir con el desarrollo del estudio; 5.- Pacientes participantes en otros estudios de investigación; 6.- Pacientes que tuvieran un conviviente tomando el mismo antihistamínico prescrito; 7.- Pacientes en los que el investigador fuera a prescribir un corticoide nasal como primera elección en esta visita. Se efectuaron 3 visitas, que incluyeron la visita de inclusión, una visita de seguimiento prevista para realizarse a las 4 semanas y la visita final a las 12 semanas. Se confirmaron los criterios de inclusión y exclusión, el paciente fue informado y se obtuvo el consentimiento informado. Se realizó un test para valorar la sintomatología de rinitis alérgica (ESCALA TSS) y un test sobre calidad de vida (mini RQLQ). Se aconsejó la toma del antihistamínico entre las 8 y 9 horas de la mañana. A todos los pacientes se les proporcionó un MEMS para la medición del cumplimiento. Se consideró cumplidor aquel individuo cuyo PC estaba entre 80 y 100 % mediante MEMS. Se valoró la eficacia clínica mediante el análisis de la escala de síntomas (TSS) y la calidad de vida mediante el cuestionario Mini RQLQ. Se calculó el porcentaje de cumplidores global de la toma de la medicación y el porcentaje de cumplidores diario de una toma, el porcentaje de cumplimiento medio global y el porcentaje de cumplimiento diario. Se utilizaron los test de la Chi cuadrado, t de Student y Mc Nemar test para la comparación de variables cualitativas y cuantitativas para datos apareados y no apareados. Se consideró significativa una p<0.05. Se calcularon los intervalos de confianza al 95 %. El estudio fue presentado y aprobado por el Comité de Investigación del Hospital Juan Ramón Jiménez de Huelva y avaldo por la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica. Se incluyeron 424 pacientes (84,8 %). Fueron cumplidores del global de dosis tomadas el 38,9 % (IC=34-43,8 %) (N=165) y cumplidores diarios de una toma el 28,5 % (IC=24,3-32.7 %) (Figura 2 y Figura 3). En la tabla 1 se presenta la distribución de la muestra en función del porcentaje de cumplimiento global y del porcentaje de cumplimiento diario de una toma. Al valorar la eficacia clínica mediante la escala TSS –realizada al inicio y al final del estudio , en cumplidores e incumplidores-, se producen descensos significativos en los valores (tanto de forma global como en los síntomas por separado) en ambos grupos, aunque sin diferencias entre ellos. El estudio de la calidad de vida mediante el análisis de las puntuaciones medias del cuestionario “Mini RQLQ autoadministrado” comparando las obtenidas entre el inicio y final del estudio, se observan importantes y significativos descensos en las puntuaciones sin que existan diferencias entre cumplidores e incumplidores en los diferentes ítems, aunque el descenso en la puntuación total del MINI-RQLQ es mayor en cumplidores con diferencias significativas (p< 0.05). En base a estos resultados se puede indicar que el cumplimiento terapéutico con antihistamínicos en el tratamiento de la rinitis persistente es muy bajo y similar al observado en la rinitis intermitente, observándose una mejor puntuación en el cuestionario de calidad de vida en cumplidores.
5.- ¿PATRONES DE CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO?. Tras la experiencia acumulada con el uso de los monitores electrónicos de control de la medicación o MEMS (Monitors event medication systems) en el estudio del cumplimiento de la rinitis alérgica se han observado diferentes patrones en la toma de la medicación basado en el porcentaje de dosis tomadas (14). En la tabla 2 se observa la clasificación que hemos desarrollado de los diferentes patrones de la toma de la medicación. Tras el análisis de 1104 monitorizaciones hemos establecido la proporción de presentación de cada patrón destacando el patrón de cumplidor con incumplimiento esporádico en el 41 %, el incumplidor parcial con un 13,4 % o el patrón de vacaciones farmacológicas con un 40,9 %. El patrón de cumplimiento absoluto debería ser el habitual. Se llama cumplidor absoluto a aquel paciente que toma su medicación todos los días, es decir toma el 100 % de sus comprimidos. Es el patrón a conseguir, pero sólo se observa en un 5 % de los pacientes en un seguimiento de 6 meses. El patrón cumplidor enmascarado se refiere al paciente que al realizar el recuento de comprimidos, ha tomado más del 80 % de sus comprimidos (parece un buen cumplidor). Sin embargo, mediante el estudio de los MEMS se observa que el número de días, en los cuales toma la medicación es inferior al 80 % (es incumplidor). En la figura 4 se observa los datos del MEMS de 2 de los 6 meses evaluados, de un paciente con rinitis persistente que toma un comprimido diario al levantarse. El porcentaje de dosis tomadas fue de 100,6 %, es decir es un buen cumplidor, pero los días en los que ha tomado la medicación han sido del 66,9 %, es decir es en realidad un incumplidor aunque haya tomado casi toda la medicación. Este paciente compensa los días que no toma la medicación con otros en los que toma 2 comprimidos. Este paciente es realmente un incumplidor, enmascarando su auténtico cumplimiento. El término cumplidor con incumplimiento esporádico es el patrón más frecuente y sucede en casi la mitad de los pacientes, es decir son cumplidores, pues toman entre el 80 y 100 % de los comprimidos, pero a lo largo del mes suelen incumplir entre 1 y 6 tomas. El patrón de sobrecumplimiento se refiere a pacientes buenos cumplidores aparentemente, que toman más del 100 % de la medicación. Se observa frecuentemente en la HTA. El incumplimiento parcial sucede cuando el paciente es incumplidor, tomando entre el 50 y 80 % de la medicación. Este es el patrón que se presenta más frecuentemente entre los incumplidores. Este patrón, muy característico de la rinitis alérgica se observa en la figura 5. Puede observarse como el paciente se toma dos dosis del antihistamínico en el mismo día de la consulta, al encontrarse clínicamente mal, pero como se mejora mucho con las dos dosis, los 3 días siguientes no la toma y así a lo largo de todo el seguimiento. Es decir, unos días lo toma, se mejora, deja el tratamiento, empeora clínicamente de sus síntomas, vuelve a tomar la medicación, mejora, abandona la medicación, etc. El incumplimiento absoluto define al incumplidor que toma menos del 50 % de la medicación. El patrón de abandono del tratamiento se refiere a pacientes que dejan de tomar por completo el tratamiento, siendo la forma más severa del incumplimiento. Asimismo, se han observado otros patrones que se presentan tanto en cumplidores como incumplidores y que citamos a continuación (14). El cumplimiento de bata blanca es un patrón caracterizado porque los pacientes en los días anteriores a la consulta médica toman la medicación correctamente y por ello mejoran su grado de control, pero posteriormente entre una y otra visita presentan un importante incumplimiento y empeoran clínicamente. El incumplimiento previsto es un patrón de incumplimiento repetitivo que se produce habitualmente a lo largo del tiempo, siendo fácil su prevención. El patrón vacaciones farmacológicas se refiere a pacientes que al menos durante 3 días seguidos no toman la medicación, coincidiendo con viajes, fines de semana, etc. Se observa en más del 40 % de los hipertensos en un seguimiento de 6 meses. El patrón de incumplimiento del horario de da en hipertensos que incumplen en el horario prescrito de la toma de la medicación en más de un 20 %. El incumplimiento Mixto describe a pacientes en los cuales se dan dos o más de los patrones antes descritos. BIBLIOGRAFÍA
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