El diagnóstico del asma bronquial se fundamenta en la demostración de obstrucción al flujo aéreo reversible de forma espontánea o tras tratamiento o la presencia de reactividad bronquial exagerada frente a diferentes estímulos, acompañado de una historia clínica sugerente y la demostración de un proceso de respuesta inflamatoria típica. Esta obstrucción reversible o bien la reactividad exagerada de la vía aérea bronquial deben ser constatada mediante un método objetivo como son los estudios de funcionalismo pulmonar, tanto en adultos como en niños¹. Más aún, la mayoría de las guías internacionales utilizan las medidas de función pulmonar para clasificar la gravedad de la enfermedad, a pesar de la falta de referencias objetivas de esa utilidad y múltiples datos que permiten criticar este uso, sobre todo en niños².

Aún sin estar exentas de limitaciones, la utilidad de las pruebas de función pulmonar, en concreto la espirometría forzada, en seguimiento y pronóstico de la enfermedad está también bien documentada, de forma que es sin duda alguna las exploración complementaria requerida con mayor frecuencia por los clínicos encargados de velar por el paciente asmático.

Como en cualquier otro tipo de exploración complementaria la utilidad de la exploración viene condicionada por disponer de unas garantías de calidad adecuadas, que son el objetivo más relevante de este taller. La calidad de las exploraciones del funcionalismo pulmonar, viene determinada por el cumplimiento de las normativas existentes. Tanto la European Respiratoty Society (ERS) como la American Thoracic Society (ATS) disponen de esas normativas siendo el acceso a esta normativas libre desde la página web de la ATS cuya dirección es: www. thoracic.org, en la que también podemos encontrar un documento de consenso muy reciente, editado conjuntamente por ambas sociedades. Un buen programa de control de calidad es la garantía de estar realizando exploraciones satisfactorias. El control de calidad debe incluir la evaluación regular de la destreza de los técnicos que realizan las exploraciones evaluando al menos su capacidad de reconocer maniobras no aceptables o no reproducibles, las acciones correctoras que debe iniciar, encaminadas a mejorar la calidad de esas maniobras y la adquisición progresiva de mayor destreza de forma que obtenga maniobras aceptables y reproducibles en pacientes de exploración difícil. Los requisitos de aceptabilidad y reproducibilidad de las maniobras espirométricas en adultos y adolescentes, se reflejan en la tabla I. Los errores más frecuentes a en la realización de la espirometría se enumeran en la tabla II.

Por último, es muy importante dentro del control de calidad garantizar unas condiciones higiénicas adecuadas. Para ello se debe seguir meticulosamente las instrucciones de desinfección proporcionadas por el fabricante. Es necesario utilizar boquillas y codos desechables o esterilizables, y filtros en el caso de realizar maniobras inspiratorias. Se deberán cambiar todo el sistema del neumotacógrafo con cierta regularidad y en cualquier caso siempre tras realizar exploración en pacientes afectos o con sospecha de enfermedades infecciosas. Por otra parte el técnico deberá utilizar guantes de vinilo al menos al manipular boquillas u otras piezas utilizadas y potencialmente contaminadas, y lavarse las manos con regularidad.

CONSIDERACIONES ESPECIALES DEL ESTUDIO FUNCIONAL EN LA INFANCIA

Numerosas publicaciones avalan la posibilidad de realizar exploraciones espirométricas de calidad en preescolares^3-5. A partir de los 3 años de edad, los niños son capaces de alcanzar un nivel adecuado de compresión dinámica de forma natural, sin necesidad de compresión externa, que garantiza una medición correcta de la limitación del flujo aéreo6. Para la mayoría de los niños es difícil cumplir alguno de los criterios propuestos en adultos⁷. Por ejemplo, ningún niño y muchos adolescentes son capaces de realizar maniobras forzadas de 6 segundos. Por esto se han propuesto criterios y parámetros alternativos que garantizan la calidad de la exploración, si bien no son todavía universalmente aceptados. En la tabla III se presentan los criterios propuestos por Aurora y cols.³. Recientemente estos criterios de calidad se han ampliado y son recogidos de forma detallada en un documento de consenso de la ATS y ERS⁸. Esta ampliación se presenta en la tabla IV.

Es imprescindible disponer de un software adecuado, que incluya programas que incentiven de forma específica al niño en las distintas habilidades necesarias para realizar la maniobra correctamente, puesto que ello mejora muy notablemente la realización de la prueba⁹. Por otra parte muchos programas informáticos específicos de espirometría comerciales, pueden almacenar u número limitado de maniobras de forma que se imposibilita o dificulta notablemente la comparación de las mismas. Otro dato negativo para la calidad es que los errores en la medición del tiempo espiratorio real realizados son muy frecuentes³.Por último, saber que se dispone de valores de referencia adecuados para la edad preescolar en población europea^{4, 5, 10}. Muy recientemente en un esfuerzo por obtener tablas de valores de referencia que comprendan una amplio rango de edad la organización británica Growinglungs.com ha desarrollado un proyecto que abarca con igual metodologóa valores desde los 4 a los 80 años de edad¹¹.

El seguimiento de la función pulmonar parece importante, puesto que el decremento de la función pulmonar se asocia en los asmáticos con mayores índices de morbilidad y mortalidad^12-15.Esta caída de los valores funcionales aparece desde antes del inicio de los síntomas, e impide, cuando la enfermedad aparece en la infancia, alcanzar los valores esperados^{14, 16-18}, de forma que la funcionalidad y pronóstico de la enfermedad en el adulto vienen determinados ya desde el inicio de la enfermedad en la infancia. Son candidatos a un peor pronóstico con deterioros funcionales persistentes, los niños con síntomas recurrentes y sensibilizados a alergenos potentes y perennes como los de los ácaros del polvo doméstico^{19, 20}. El uso de terapia antiinflamatoria regular podría prevenir la aparición de estos cambios²¹.

La presencia de reactividad bronquial se relaciona fundamentalmente con una disminución de los incrementos esperados con la edad en el FEV1 afectando poco a los valores del FVC en el adolescente¹⁹ fenómeno denominado disinapsis. Parece claro que el desarrollo de la función pulmonar no termina con el crecimiento sino que se prolonga hasta la edad adulta (25-30 años), de forma que entre los 17 a 19 años de edad, cuando el crecimiento en general se ha detenido, podemos encontrar incrementos en el FEV1 de 200 ml/año en niños y 100 ml/año en niñas¹⁹. En este escenario, el adulto joven con asma nunca va a alcanzar sus valores esperados de función pulmonar y se enfrenta, si la enfermedad continua activa, a un decremento acelerado de esa función^{22, 23}.

A lo largo de los años se han mejorado notablemente los neumotacógrafos sencillos tipo rotámetro como se presenta en la figura 1. De esta forma con espirómetros sencillos, capaces de registrar las mediciones diarias durante largos periodos de tiempo, como el que aparece en la figura 2, se pueden monitorizar un mayor número de pacientes.

Estos equipos pueden ser usados por niños mayores o adolescentes. Sin embargo, la realización de la espirometría a grupos numerosos en la edad preescolar es compleja y consume una importante cantidad de recursos, de los que habitualmente faltan en estudios epidemiológicos de campo.

En este sentido se han aplicado también en estos estudios otro tipo de técnicas de evaluación de la función pulmonar que requieran escasa cooperación por parte del paciente^{24, 25} basadas en general en la medición de la resistencia al flujo de la vía aérea. La técnica más precisa es posiblemente la pletismografía corporal (figura 3), que con el equipamiento actual se ha convertido en una técnica muy reproducible^{8, 26}. Sin embargo, como contrapartida el equipamiento es muy caro, y muy difícilmente transportable, lo que dificulta notablemente el trabajo de campo. No obstante hay algunos estudios epidemiológicos de resultados interesantes que utilizan esta técnica^{27, 28}. Tiene también como ventaja que en niños pequeños sus valores son independientes de las características antropométricas²⁶, y con el uso de mascarillas especiales como la que aparece en la figura 4 se pueden estudiar niños de hasta 2 años de edad (en colaboración con sus madres)²⁶.

Otra técnica prometedora es la oscilometría de impulsos (IOS), pues si bien parece algo menos sensible que la medición de resistencias por pletismografía (Sraw)²⁹, el equipamiento es mucho más sencillo, y no requiere el acompañamiento de un adulto como ocurre en la pletismografia corporal³⁰ (figura 5). La IOS se fundamenta en la medida de la relación entre una onda de impulso externa, habitualmente generada por un altavoz, aplicada sobre la vía respiratoria y el flujo respiratorio obtenido. El equipo obtiene una medición de la impedancia del sistema respiratorio y de sus dos componentes: la resistencia Rrs, determinada fundamentalmente por la resistencia de la vía aérea, y la reactancia Xrs, determinada por las propiedades elásticas y de masa inerte de la vía aérea, tejido pulmonar y pared torácica³⁰. Estos valores se cuantifican en un rango de frecuencias situado habitualmente entre 5 y 35 Hz, mientras que el paciente respira a volumen corriente durante 30 ó 40 segundos. De todos los parámetros obtenidos el más robusto es Rrs5. Diversos estudios han demostrado que IOS es una técnica reproducible, y adecuada para valorar la respuesta broncodilatadora. Una respuesta broncodilatadora inequívocamente positiva exige incrementos iguales o superiores al 30% en los valores de Rs5.

REFERENCIAS

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