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Estudio epidemiológico sobre rinitis alérgica y asma en escolares de Zaragoza: Estudio LAPIZ
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Segura N., Sobrevía M., Lezaun P., Ferrer L., Cubero J.L., Sierra J., Goienetxe E., Colas C.
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Progresivamente estamos asistiendo a una proliferación de estudios epidemiológicos de diversas enfermedades especialmente prevalentes. En el caso del asma y otras enfermedades alérgicas podemos considerar que estamos ante una auténtica “epidemia” en algunos países que se caracterizan por ser, precisamente, los más desarrollados. En España al final de la década de los 90 se realizaron estudios epidemiológicos sobre enfermedades alérgicas en la infancia, precisamente debido a la preocupación socio-sanitaria por estas enfermedades. Entre las diversas ciudades donde se realizaron estos estudios no se encuentra Zaragoza y este fue uno de los motivos que nos impulsaron a la confección del presente estudio. Además, igual que pasa con muchas otras patologías, el conocimiento de las enfermedades a las que nos hemos referido permitirá desarrollar estrategias para su prevención y mejor conocimiento de las circunstancias en que se producen en nuestra ciudad. Al final, este conocimiento debería permitir mejorar la salud pública de nuestra población, lo que constituye nuestro objetivo último. En los distintos estudios epidemiológicos sobre asma y enfermedades alérgicas, tanto internacionales como nacionales se han visto diferencias significativas que invalidan la generalización de los resultados. Éstas estarían favorecidas por las diferentes metodologías de los estudios y por la existencia de multitud de factores de riesgo que presenta esta patología entre los que habría que destacar la atopia con sensibilización a diferentes alergenos, la historia familiar y las infecciones por virus. Por este motivo consideramos en el Servicio de Alergia del Hospital Clínico de Zaragoza muy importante la realización de un estudio para determinar la prevalencia del asma y/ó alergia en la población infantil en nuestra ciudad. Nos propusimos realizar el estudio basándonos no solamente en un cuestionario sobre sintomatología que rellenaba el propio niño en nuestra presencia, teniendo la oportunidad de aclarar todas las dudas que se le planteasen, sino también obteniendo datos acerca de parámetros de función respiratoria e inflamación pulmonar y pruebas cutáneas de alergia. El estudio ISAAC nos aporta la encuesta validada a nivel internacional como herramienta inicial. Con la medición de óxido nítrico en aire espirado objetivamos la posible presencia de inflamación en la vía aérea. Los valores obtenidos con la espirometría forzada nos informan sobre la función pulmonar del niño estudiado. Las pruebas cutáneas (Prick test) con la batería seleccionada nos permite objetivar sensibilización a los aeroalergenos presentes en nuestro medio. De esa forma obtenemos datos subjetivos que el niño nos transmite a través de las respuestas plasmadas en el cuestionario de sintomatología así como datos objetivos que obtenemos con las pruebas cutáneas de alergia, la medición del óxido nítrico y la espirometría forzada. Dada la interrelación existente entre las distintas patologías alérgicas (rinitis, asma, dermatitis atópica) hemos realizado un estudio descriptivo sobre las mismas en nuestra ciudad con los datos obtenidos. Estamos actualmente analizando los resultados sobre la posible relación entre las múltiples variables codificadas. El estudio epidemiológico descrito nos permite conocer la realidad de la patología en nuestro entorno, con respecto a las distintas patologías alérgicas con vistas a instaurar unas buenas medidas de planificación de la salud. Ello nos puede ayudar a diseñar estrategias de educación sanitaria así como instaurar medidas preventivas que modifiquen el curso habitual de dichas patologías. LOS OBJETIVOS QUE NOS PLANTEAMOS FUERON:
Hemos llevado a cabo un estudio transversal y observacional sobre una población constituida por niños de 10 a 12 años de la ciudad de Zaragoza. Se ha realizado el muestreo en los colegios de nuestra ciudad por considerarse la forma mas accesible de estudiar ese grupo de edad que obligatoriamente está escolarizado. Hemos escogido el año escolar que incluye la mayor proporción de niños de esa edad (sexto de primaria). Se ha realizado un muestreo homogéneo incluyendo colegios públicos, concertados y uno privado. El diseño y ámbito del estudio otorgan una muestra representativa a la vez que distributiva realizando una fragmentación de la ciudad según las áreas educacionales. Hemos comprobado que estén representadas las distintas zonas de la ciudad e incluso hemos incluido centros semiurbanos por la tendencia actual a la vivienda unifamiliar en zonas residenciales. Queríamos notificar que en el momento actual no son concluyentes las diferencias que se puedan objetivar entre las distintas áreas escolares dado que la extensión de las mismas es muy variable y hemos comprobado que son muchos los centros que disponen de autobuses que trasladan niños desde uno a otro extremo de la ciudad. Se eligió a niños entre 10 y 12 años por su capacidad de comprensión, no otorgable a edades menores, con vistas a la autocumplimentación del cuestionario y una facilidad de seguimiento satisfactoria, dado que es una etapa de la vida donde se permanece ligado a la familia. Es el curso escolar de mayor edad que asiste obligatoriamente a clase por las tardes en nuestra Comunidad Autónoma. Todo el trabajo de investigación ha sido realizado a partir de las 15 horas que finaliza nuestro horario laboral. CALCULO DEL TAMAÑO MUESTRAL: El asma es una enfermedad con una prevalencia estimada en la población infantil de entre el 5 y el 10 %. El tamaño poblacional lo obtenemos del padrón del año 2005, del que escogemos el grupo de edad entre 10 y 14 años. Esta cifra hace un total de 28047 Consideraremos que la mitad de esta cifra sería una estimación aproximada del grupo poblacional de 10 a 12 años (14023). El nivel de confianza o grado de seguridad exigido para que el parámetro en la población se sitúe en el intervalo obtenido en la muestra será del 95% con una precisión del 2%. Teniendo en cuenta estas condiciones el cálculo del tamaño muestral "N" sería: N = Z2 • P • Q / E2. En la que P = prevalencia del asma que es igual al 5%, Q= 1-P=95%, E= precisión deseada que es del 2% y Z del 95%= 1,96. Obtenemos realizados los cálculos un tamaño muestral de 457 personas. Nosotros hemos realizado el trabajo de campo con 468 niños Básicamente el estudio incluyó las siguientes determinaciones:
El desarrollo fue el siguiente: El estudio se podría estratificar en tres niveles. El primero esta representado por los cuestionarios autocumplimentados por los niños en los colegios, en presencia de un médico que aclara sus dudas. El cuestionario utilizado es el diseñado para la realización del estudio ISAAC, estudio epidemiológico que compara a nivel mundial la prevalencia de los síntomas de asma, rinoconjuntivitis y eczema. Hemos elegido el cuestionario del International Study of Asthma and Allergy in Children (ISAAC) por la validación y relevancia que ha tenido a nivel internacional. Fue diseñado para permitir comparar a nivel mundial la prevalencia de los síntomas de asma. Disponemos de numerosos estudios epidemiológicos a nivel mundial llevados a cabo con el citado cuestionario. Así mismo adjuntamos un cuestionario sobre aspectos ambientales: antecedentes familiares de los niños, exposición habitual a animales, tabaquismo en sus familiares o tipo de vivienda (calefacción, humedad). Preguntamos así mismo sobre hospitalizaciones previas por síntomas de vías respiratorias bajas y si nacieron o no a término. Esta última parte del cuestionario nos ayudaba a conocer mejor la situación socio-económica de los niños así como la relación entre la presencia de animales o la exposición al tabaco o la edad gestacional o los antecedentes familiares de asma o los ingresos hospitalarios por síntomas de vías respiratorias bajas y relacionarlos con las distintas variables que tenemos y que nos informan sobre la presencia de sensibilización a algún alergeno o de inflamación bronquial. Nos permite relacionar la clínica referida por los niños al contestar al cuestionario previo sobre asma, rinitis y eccema, con los distintos factores ambientales que han sido descritos como significativos en el desarrollo de patología alérgica. Tras la autocumplimentación del cuestionario obtuvimos dos grupos: el de aquellos que no han tenido sintomatología compatible con asma y el constituido por aquellos que en los últimos 12 meses si la han padecido y/ó han sido diagnosticados de asma. De forma similar consideramos dos grupos en el apartado rinitis: aquellos que no han tenido sintomatología compatible con rinitis y el constituido por aquellos que en los últimos 12 meses si la han padecido y/ó han sido diagnosticados de fiebre del heno (rinitis/conjuntivitis alérgica). También de forma similar consideramos dos grupos en el apartado eczema: aquellos que no han tenido sintomatología compatible con eczema y el constituido por aquellos que en los últimos 12 meses si la han padecido y/ó han sido diagnosticados de eczema. El segundo nivel de nuestro estudio consistió en previamente a la realización de la espirometría forzada, porque así esta indicado, obtener una medición de óxido nítrico en aire espirado en cada niño. Se recogió también en la encuesta si presentaban o no algún proceso infeccioso respiratorio concomitante en el momento de realizar el estudio porque ello podría modificar el resultado del óxido nítrico. Una vez obtenida la medición de óxido nítrico en aire espirado medido en partes por billón (ppb) realizamos también a cada niño una espirometría forzada que recogería las variables: capacidad vital forzada (FVC), volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1), el cociente FEV1/FVC, el volumen espiratorio forzado medio (FEF 25-75%). El tercer nivel comprendió la realización de Prick test (pruebas cutáneas de alergia) con los aeroalergenos mas prevalentes en nuestro medio (ácaros, hongo Alternaria, polen de gramíneas, olivo, Salsola, parietaria, plátano y ciprés, así como con epitelio de gato y de perro). Utilizamos histamina como control positivo y suero fisiológico como control negativo. CRONOGRAMA. Se realizó el estudio a lo largo del curso escolar 2007-2008. Evitamos los meses de primavera y verano, ya que la hipersensibilidad a polen de gramíneas, olea y Salsola, que polinizan fundamentalmente en esos meses, es la más relevante en nuestro entorno. Hemos evitado de esa forma que los niños estén recibiendo tratamiento sintomático en el momento de realizar el estudio lo cual podría modificar las conclusiones finales del mismo. Antes de iniciar el trabajo de campo nos pusimos en contacto con los directores de Primaria de cada uno de los centros. Acudimos a todos ellos cuando nos citaron para a través de una entrevista personal, exponer el tema que nos ocupa y resolver las dudas que pudieran plantearse. Entregamos fotocopias con una hoja informativa para los padres sobre el trabajo que íbamos a llevar a cabo y otra hoja con el consentimiento informado para que los padres que quisieran que sus hijos participaran entregaran firmados. Se les dio la opción de poder realizar solamente alguna de las pruebas que proponíamos: rellenar el cuestionario, realizar las pruebas cutáneas, la medición de óxido nítrico o la espirometría forzada. Ninguno de los 468 niños que participaron en el estudio optó por esa posibilidad. Todos los niños que han participado lo han hecho de forma completa participando en todas las partes que el estudio comprende. El estudio se llevaba a cabo en el aula de los niños, en horario escolar, para intentar fomentar la participación de los mismos. Pese a la enorme labor administrativa que ello conllevaba (realizar informes a 468 niños) nos comprometimos a entregar un informe con los resultados de las pruebas cutáneas y la espirometría a todos los niños incluidos en el estudio. Pensamos que si los padres creían obtener un beneficio con la realización del estudio la participación sería más alta. Se realizó el trabajo de campo a lo largo de 4 meses. Lo iniciamos en octubre de 2007 y lo concluimos en Enero de 2008. Fue necesario un equipo formado por un mínimo de seis personas ( 2 médicos y 4 enfermeras) para poder realizar dentro del horario escolar y en un mismo día todas las pruebas complementarias descritas. En la mayoría de los centros escolares trabajamos ocho personas de forma simultánea. Inicialmente procedimos a la solicitud de permisos por parte del Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, que aprobó el proyecto. Nos pusimos en contacto con distintos laboratorios para la adquisición de filtros y aparatos para la medición de óxido nítrico y la realización de espirometrías. Solicitamos así mismos los extractos alergénicos comerciales para la realización de las pruebas cutáneas. En cada colegio se les facilitaba un número de teléfono para ponerse en contacto con nosotros por si les surgieran dudas o los padres requirieran mayor información acerca del estudio. El día concertado con cada colegio acudíamos un equipo de investigadores, en horario escolar y se cumplimentaban en primer lugar los cuestionarios en las aulas con los niños. Posteriormente realizábamos la medición de óxido nítrico en aire espirado y tres maniobras espirométricas anotando los valores de la mejor de las tres maniobras que se realizaban, después de comprobar la reproductibilidad de las mismas. Posteriormente realizamos las pruebas cutáneas con la batería de aeroalergenos seleccionados, leyendo las mismas a los 15 minutos de su realización, siempre por el mismo personal sanitario. En Febrero del 2008 finalizada la recogida de muestras, pasamos a incluir todos los resultados de las mismas en una base de datos en SPSS, procediendo al estudio y análisis estadístico de todos los datos obtenidos. RESULTADOS SOBRE PARTICIPACION: La participación del estudio fue del 55%. Repartimos 848 consentimientos y hojas informativas, entregaron el consentimiento firmado 468 niños. Nos hemos encontrado con un número superior a lo previsto de niños no participantes. Estudiamos al concluir el estudio los motivos que han llevado a algunos padres a no participar en el estudio. Este grupo de no respondedores podrían ser niños afectos de patología alérgica ya estudiados o por el contrario, niños completamente sanos cuyos padres no creían obtener ningún beneficio con la participación en el estudio. El sesgo que más nos preocupaba era el de aquellos niños que habían decido no participar. Por ello estudiamos la fórmula más sencilla para que los no participantes nos transmitieran los motivos por los cuales no habían estado interesados en ser incluidos en un estudio que habíamos facilitado y que considerábamos era una opción atractiva para ellos. Descartada la encuesta telefónica por la ley de protección de datos, diseñamos una hoja en la que agradeciendo de antemano su colaboración e informando que la misma era anónima les solicitábamos indicar con una cruz, que suponía un esfuerzo mínimo, cual era el motivo por el que habían decidido no participar. Del grupo de no participantes conformado por 379 niños, respondieron a nuestra encuesta 211 padres (55,67%). Ofertamos seis respuestas posibles. Los motivos por los que no participaron fueron:
Quisimos valorar fundamentalmente la posibilidad de que los niños que no habían sido incluidos en el estudio por decisión de los padres estuvieran ya diagnosticados de asma y/o de alergia. Este grupo, estaba formado por 27 niños que representaba el 12, 75%. CONSIDERACIONES FINALES Los resultados obtenidos, nos deben permitir realizar comparaciones sobre la prevalencia, gravedad y desencadenantes del asma en las diferentes zonas, así como la correlación existente entre los cuestionarios y las pruebas funcionales, determinación de óxido nítrico y pruebas cutáneas. Así mismo hemos obtenido datos que pueden ser relevantes acerca de la relación entre distintos factores epidemiológicos como el tabaquismo materno, los antecedentes familiares de asma o los antecedentes de ingresos hospitalarios por clínica de vías respiratorias bajas, con la presencia de asma. AGRADECIMIENTO: La realización del estudio epidemiológico ha sido posible gracias a la colaboración de un equipo adiestrado en la realización de las pruebas cutáneas de alergia así como en la medición de óxido nítrico y la realización de maniobras de espirometría forzada. El apoyo del Servicio de Alergología del Hospital Clínico Universitario (médicos y enfermeras : Abadía C. Ariza B. Bretos A. Roche V. Saldaña J. Sobrino L.) ha sido imprescindible. El equipo que ha participado en el estudio se distribuyó el trabajo desde el inicio del mismo. De esta forma hemos conseguido que sea siempre el mismo personal el que realice las pruebas cutáneas, la medición del óxido nítrico y la realización de espirometrías forzadas, minimizando de esta forma las posibles variaciones inducidas por el personal que realiza las técnicas . BIBLIOGRAFIA:
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