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Determinación de Oxido Nítrico exhalado en población escolar de Zaragoza
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M. Teresa Sobrevia, Nieves Segura, Apolinar Lezaun, Lucía Ferrer, J. Luís Cubero, Jorge Juan Sierra, Carlos Colás
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Abstract: El Óxido Nítrico exhalado es el marcador de inflamación bronquial más conocido y utilizado en la actualidad. Su determinación mediante métodos no invasivos nos permite su utilización tanto en investigación como diariamente en la consulta. Estamos llevando a cabo un estudio con 528 niños y niñas de edad comprendida entre 10 y 12 años, en la ciudad de Zaragoza. De todos ellos, 60 están diagnosticados y en seguimiento en nuestra consulta, por rinitis y/o asma alérgica. Los 468 niños restantes, son la totalidad de la muestra del estudio LAPIZ que hemos llevado a cabo en los colegios de nuestra ciudad. Uno a uno, han completado un cuestionario ISAAC y les hemos realizado pruebas cutáneas con aeroalergenos comunes, una medición de la fracción exhalada de óxido nítrico (FeNO) y una espirometría basal. Estamos trabajando con los resultados obtenidos, relacionando las numerosas variables que nos proporcionan los cuestionarios y las pruebas complementarias. Las primeras conclusiones que mostramos son de los 468 niños del estudio LAPIZ. La Media de la FeNO en estos niños ha sido de 12,84 partes por billón (ppb). Mediana de 9 ppb y un Rango de 105. Hemos observado, con datos estadísticamente significativos, que los síntomas de rinitis y sibilancias en el cuestionario se relacionan con valores mayores de FeNO, al igual que la positividad de las pruebas cutáneas con todos los alérgenos testados. También hemos objetivado, que a mayor número de pruebas cutáneas positivas, el FeNO se eleva de forma progresiva. Introducción: Es conocido por todos nosotros, que la alteración fundamental en el asma es la inflamación. Por este motivo, se ha realizado una gran labor de investigación intentando identificar marcadores de inflamación bronquial mediante métodos no invasivos. Sin duda, la determinación de óxido nítrico exhalado ha sido el marcador más importante y el que mayor atención ha recibido. Como ejemplo de ello, podemos encontrar solamente en el año 2008 más de 100 publicaciones en PubMed acerca de óxido nítrico y asma. El óxido nítrico o monóxido de nitrógeno (NO) es un gas de vida media corta que actúa como mediador en diferentes sistemas intracelulares y de transducción de señales. Más concretamente, en el aparato respiratorio, el NO modula el funcionamiento del músculo liso y los vasos sanguíneos, participa en el control de la movilidad ciliar, posee acción antinfecciosa, y participa en el origen y mantenimiento de diferentes procesos inflamatorios (1). El NO es producido por una amplia variedad de tipos celulares que incluyen células epiteliales, nerviosas, endoteliales e inflamatorias. La síntesis de NO (fig.1) se realiza por acción de la enzima óxido nítrico sintasa (NOS) a partir del aminoácido L-arginina. La reacción produce L-citrulina y genera productos como los nitritos, nitratos, radicales libres y nitrosotioles (2). El NO puede generarse también a través de mecanismos independientes de la NOS. En una importante proporción, el NO se libera a partir de los s-nitrosotioles y también a partir de la protonación del nitrito para formar nitroso, que libera NO a pH ácido (3). Se ha demostrado que esta vía de generación de NO pH-dependiente es importante durante los episodios agudos de asma, en los que ocurre un descenso del pH en las vías aéreas (3). En 1993, Alving y colaboradores, comunicaron que las concentraciones de NO exhalado estaban incrementadas en los pacientes asmáticos, cuando se comparaban con las encontradas en los individuos sanos (4). Hay una serie de factores (fig.2) que podrían modificar las concentraciones de NO exhalado por lo que sería importante tenerlos en cuenta a la hora de interpretar resultados. Podrían aumentar los valores de FeNO: L-arginina (5), enalapril (6), alimentos ricos en nitritos o nitratos (7), infecciones víricas (8), tuberculosis (9), NO2 ambiental (10), rinitis alérgica (11), tumores pulmonares (12), fibrosis pulmonar idiopática (13), bronquiectasias (14). Podrían disminuir los valores de FeNO: Ejercicio físico previo a la realización de la prueba (15), tabaquismo (16); alcohol en asmáticos (17), tratamiento con corticoides tópicos inhalados (18), tratamiento con antileucotrienos (20), tratamiento con omalizumab (21), la realización de espirometría antes de la medición de FeNO (22), fibrosis quística (23) e hipertensión pulmonar primaria (24). Estudio EPIFeNO: Para valorar las cifras de óxido nítrico en nuestra población infantil de referencia, decidimos realizar un estudio epidemiológico observacional en población escolar, en el cual, la variable principal fuera la fracción exhalada de óxido nítrico. Variable, que relacionaríamos con otras importantes en nuestra especialidad. Los criterios de inclusión para los participantes en nuestro estudio, fueron los siguientes:
Queremos valorar pacientes con diagnóstico de asma y/o rinitis alérgica y población general, por lo que el estudio se plantea en dos fases diferenciadas: La primera fase, llamada “Fase LAPIZ” y una segunda denominada “Fase consulta”. La fase I, toma la muestra poblacional del estudio LAPIZ, en el cual recogemos datos de 468 niños y niñas de colegios públicos, concertados y privados de la ciudad de Zaragoza. Los citados niños cumplimentan un cuestionario ISAAC y un anexo especial de datos ambientales acerca de tabaquismo, antecedentes familiares de asma, contacto con animales, humedad y calefacción en domicilio e ingresos hospitalarios por cuadros respiratorios. Supervisamos la cumplimentación de dichos cuestionarios en las clases. Realizamos pruebas cutáneas a aeroalergenos comunes (Phleum, Olea, Salsola, Parietaria, Platanus, Cupressus, D. pteronyssinus, Alternaria, Epitelios de gato y perro), la medición de la fracción exhalada de óxido nítrico, mediante medidor portátil NIOX MINO®, y una espirometría basal. Tuvimos en cuenta en el cuaderno de recogida de datos, si el niño se encontraba con episodio infeccioso agudo en el momento de la realización del estudio. La fase II, consiste en seleccionar de nuestra consulta a 60 niños y niñas de la misma edad, entre 10 y 12 años, residentes en Zaragoza y que hayan sido diagnosticados de Rinitis y/o Asma extrínseca por un alergólogo del servicio. Se realiza una clasificación de la rinitis, mediante los criterios ARIA en leve o moderada-grave y en intermitente o persistente. Se realiza también, una clasificación del asma, mediante los criterios GINA en intermitente, leve-persistente, moderada-persistente y grave-persistente. En el cuaderno de recogida, tuvimos en cuenta si el niño estaba con síntomas en el momento de realizar las mediciones o padecía alguna infección respiratoria. También, si tomaba fármacos en el momento del estudio y cuáles eran. El niño rellenaba el cuestionario ISAAC en la consulta, y del mismo modo que los en los colegios, les realizamos pruebas cutáneas con los mismos aeroalergenos, la medición de FeNO y una espirometría basal. En el momento actual, tenemos los primeros resultados, que son de los datos recogidos en la “Fase I o Fase Lápiz” que ya está finalizada y en fase de análisis. La media de la fracción de óxido nítrico exhalada ha sido de 12,84 partes por billón (ppb). Con un error típico de 0,69. La mediana es de 9 ppb. Varianza de 224,13. Desviación típica: 14,97. Rango: 105. Los datos acerca de los niños con sintomatología de rinitis en el cuestionario (fig. 3) se relacionan con valores más elevados en las cifras de FeNO, resultados estadísticamente significativos. También los niños con clínica de sibilancias en el cuestionario (fig. 4) presentan cifras más elevadas de FeNO con valores estadísticamente significativos. Las pruebas cutáneas realizadas, se han asociado con cifras de FeNO mayores cuando éstas han resultado positivas, presentando valores estadísticamente significativos con todos los aeroalergenos testados. Y además, hemos observado que cuantas más pruebas cutáneas positivas tiene el niño (una prueba, dos pruebas, tres o más), muestra cifras progresivamente más elevadas. BIBLIOGRAFÍA
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