Abstract
Se revisan los estudios epidemiológicos más relevantes sobre las reacciones alérgicas al veneno de los himenópteros y se estudian una serie de casos de reacciones sistémicas a picadura de avispa en la población del área 6 de la Comunidad de Madrid. La edad media es de 40,2 años, sin un claro predominio de sexos y con una frecuencia de atopia similar a la descrita en la población general. Los antecedentes de reacciones locales aumentadas y reacciones sistémicas a picaduras previas son más frecuentes que en los estudios poblacionales. Las manifestaciones cutáneas son las más comunes, seguidas por las respiratorias. Se objetiva una mayor frecuencia de reacciones en los meses de verano y en el medio urbano, así como un predominio de la sensibilización al veneno de Vespula. La reacción ocurre en el medio laboral en el 18% de los casos, siendo más frecuente en estos casos la afectación en varones, atópicos y jardineros. Se observa una frecuencia significativamente superior de casos sin afectación cutánea en pacientes de más edad y afectación cardiovascular en varones. Las reacciones graves no se relacionan de forma significativa con la edad, el sexo, los antecedentes de atopia ni el grado de IgE específica, pero sí con un menor tiempo de inicio de la reacción. La zona de exposición no condiciona una mayor probabilidad de sensibilización a un género de avispa, pero sí la estación climatológica, de forma que la sensibilización a Vespula es más frecuente en las reacciones que ocurren en verano y otoño.

Estudios epidemiológicos
Los estudios poblacionales sobre reacciones a picaduras de himenópteros aportan resultados discordantes, estimándose una prevalencia de reacciones locales aumentadas entre un 2,4% y un 26,4%, mientras que las reacciones sistémicas oscilan entre un 0,3% y un 7,5% [1-11]. Esta variabilidad puede atribuirse a las diferentes características de la población de estudio o al diseño metodológico del estudio. Todos los trabajos realizados se basan inicialmente en encuestas, por lo que debe considerarse la probabilidad de que la interpretación subjetiva condicione sesgos de información (tabla 1).
Golden et al. [2] describen el primer estudio de base poblacional destinado a conocer la prevalencia de reacciones sistémicas y sensibilización a himenópteros. Realizado sobre una población de 269 trabajadores, muestra una frecuencia de reacciones sistémicas del 3,3%, mientras que detecta la presencia de sensibilización en el 26,5% y sensibilización asintomática en el 15%. Es más frecuente la sensibilización en sujetos varones, jóvenes, atópicos y en quienes han sufrido alguna picadura en los tres años precedentes al estudio.
Charpin et al. [3] realizan un estudio sobre diferentes muestras de la población general. En primer lugar, mediante una encuesta sobre una selección aleatoria de la población (n=8271), obtienen que el 61% refiere haber sufrido picaduras y el 1,9% sufrió reacciones sistémicas. En segundo lugar, al estudiar una población adscrita a un centro de salud (n=2067) mediante encuesta y pruebas cutáneas, encuentran una incidencia de picaduras del 75% y reacciones sistémicas en el 0,9%. Por último, mediante un cuestionario a usuarios de un medio de comunicación (n=1415), encuentran que refieren picaduras el 69% y reacciones sistémicas el 3,3%.
Bjornsson et al. [4] estudian una muestra de 1815 adultos procedentes de tres localidades. Identifican la presencia de IgE específica a himenópteros (Apis y/o Vespula) en el 9,3%, y una correlación positiva con la presencia de atopia, definida por una prueba cutánea positiva a aeroalergenos comunes. El 1,5% de la población de estudio refiere reacciones sistémicas, que sin embargo no muestran una mayor prevalencia de atopia.
Schäfer et al. [5] realizan un estudio similar sobre una muestra de 277 adultos voluntarios de un área rural, detectando una IgE específica positiva (Apis y/o Vespula) en el 27,1%, que se correlaciona de forma positiva con la presencia de atopia, definida en este estudio por la detección de IgE específica a aeroalergenos comunes. El 3,3% de los entrevistados refiere reacciones sistémicas.
Grigoreas et al. [6] estudian una población de 480 empleados de unas líneas aéreas mediante un cuestionario y pruebas cutáneas intradérmicas con venenos de Apis, Vespula y Polistes. Detectan pruebas positivas en el 32.7% y sensibilización asintomática en el 28,7%. Refieren haber sufrido picadura sin reacción el 92,3% del total, reacciones locales el 4,6% y reacciones sistémicas el 3,1%.
Kalyoncu et al. [7] estudian una población de 786 trabajadores de una industria papelera en Turquía mediante un cuestionario y la determinación de IgE específica a venenos de Apis y Vespula, que resulta positiva en el 16,5% y el 12,2% de la población, respectivamente. Refiere haber sufrido picaduras el 94,5% de la población de estudio, con reacción local en el 76,6%, reacción sistémica leve en el 5,3% y reacción sistémica grave en el 2,2%, sin relación con atopia.
El estudio realizado por Incorvaia et al. [8] consiste en una encuesta llevada a cabo sobre una población de 701 reclutas, por lo que el análisis se limita a una muestra de escasa representatividad al tratarse de varones jóvenes. El 56,6% de los encuestados refiere haber sufrido picaduras. Entre éstos, el 2,4% responden que sufrieron reacciones locales aumentadas, mientras que el 2,7% refiere al menos una reacción sistémica.
Novembre et al. [9] llevan a cabo el único estudio epidemiológico efectuado en una población pediátrica (n=1175), realizado mediante una encuesta y pruebas cutáneas con aeroalergenos y venenos de Apis, Vespula y Polistes. Los resultados muestran la presencia de sensibilización a himenópteros en el 19,4% de la población. También encuentran una correlación positiva de la sensibilización con atopia. Por otro lado, destaca la gran diferencia entre la frecuencia de reacciones locales aumentadas (19%) y las sistémicas (0,3%).
Fernández et al. [10] estudian una población rural de 310 sujetos mediante un cuestionario y la determinación de IgE específica a venenos de Apis, Vespula y Polistes. Detectan sensibilización asintomática en el 16,4%. Por otro lado, no encuentran una correlación significativa de la sensibilización con atopia. El hallazgo más significativo respecto a otros estudios es la elevada frecuencia de reacciones locales, referidas por el 26,4% de los casos. El 2,3% de los encuestados refiere haber sufrido alguna reacción sistémica, la mayoría por véspidos.
Navarro et al. [11] estudian una población de 1064 trabajadores de una fábrica de automóviles, donde el 95% son varones. Realizan una encuesta, pruebas intradérmicas e IgE específica a venenos de Apis, Vespula y Polistes. El 84,1% de los encuestados refiere haber sufrido picaduras, con reacciones locales en el 5,3% y sistémicas en el 2,3%, con la misma proporción de reacciones por abeja y avispa. Se detecta hipersensibilidad a algún veneno en el 7,6% de los estudiados. No encuentran correlación con atopia, edad o sexo. El grado de sensibilización resulta más intenso en los casos de reacción sistémica.
Los estudios basados en series de casos de reacciones a himenópteros demuestran un ligero predominio del sexo masculino y una edad media variable, comprendida entre los 27 y los 42,3 años [12-19]. En la mayoría de las series, la proporción de casos relacionados con picaduras de avispas es inferior a la de casos ocasionados por abejas (tabla 2).
Brown y Bernton [12] estudian una serie de 400 pacientes que presentan reacción sistémica a himenópteros. Describen antecedentes de reacciones locales previas en el 40% de los casos, alergia alimentaria en el 15% y polinosis en el 7%. En el 29% ocurrieron reacciones sistémicas previas. La avispa común (yellow jacket) es el insecto más frecuentemente implicado en la reacción. Las zonas de picadura más frecuentes son la cabeza y la mano, y los síntomas más frecuentemente descritos son cutáneos y respiratorios.
Mosbech [13] estudia 117 pacientes que sufren picaduras de avispa o abeja, manifestándose con reacción sistémica en 87 casos. Describe una correlación positiva de la intensidad de la reacción con las pruebas cutáneas, pero no con el nivel de IgE específica. La intensidad de la reacción no se correlaciona con factores como edad, atopia, nivel de IgE total, número de picaduras previas o pricks positivos a aeroalergenos.
El estudio de Lockey et al. [14] es el de mayor envergadura en cuanto al tamaño de la población estudiada. Consiste en un estudio multicéntrico basado en datos demográficos y en el registro de picaduras de 3236 sujetos sensibles al veneno de himenópteros, de los que 2866 (89%) sufrieron al menos una reacción sistémica. En 2119 (69%) la reacción sistémica ocurre tras la última picadura, con un elevado número de casos en que no se logra identificar el insecto. Se describe la presencia de atopia en el 32,3% y una media histórica de picaduras de 2,7. La gravedad del episodio no se correlaciona con el número de picaduras ni el insecto responsable.
Los estudios de Przybilla et al. [15] y Birnbaum et al. [16] se basan fundamentalmente en la relación con atopia. Los primeros autores estudian 525 pacientes, de los que 492 sufren reacciones sistémicas, el 25% tiene historia de atopia, el 48% tiene una IgE ≥100 kU/L y el 53% tiene al menos un prick positivo a alérgenos inhalantes comunes. Los segundos estudian la presencia de atopia en un grupo de 93 pacientes con antecedente de reacción anafiláctica a picadura de himenóptero en comparación con un grupo control de 712 sujetos. Describen una diferencia no significativa de síntomas atópicos y pruebas positivas a alérgenos inhalantes comunes en ambos grupos, concluyendo que la atopia no es un factor de riesgo de reacción sistémica a picadura de himenóptero.
Armisén et al. [17] describen una serie de 104 pacientes que han sufrido reacciones sistémicas, en los que predomina la sensibilización a veneno de abeja (57,7%) respecto a avispa (42,3%), con una mayor frecuencia de sensibilización a Vespula. Las reacciones de grado 2 de Müller son las más frecuentes (43%). El 70,1% de los pacientes vive en medio rural y el 67,3% sufrió más de 5 picaduras antes de la reacción.
Mingomataj et al. [18] describen una serie de 111 pacientes diagnosticados de hipersensibilidad al veneno de himenópteros. El 64,5% de las reacciones se atribuye a picadura de abeja, mientras que el 26% corresponde a véspidos, con una mayor frecuencia de casos por Vespula. Demuestran la presencia de reactividad cruzada en el 26% de los casos. Encuentran una mayor frecuencia de reacciones entre los meses de junio y octubre y el 81% de los casos corresponden a los grados 2 y 3 de Müller.
El trabajo de Pérez Pimiento et al. [19] describe 113 casos de anafilaxia por himenópteros donde lo más destacable es la mayor frecuencia de sensibilización a avispa (89,4% de los casos) respecto a abeja (10,6%). La IgE fue positiva a Vespula en el 91,9%, Polistes en el 71,4% y Apis en el 28,7%. Un 50,4% de casos muestran sensibilización conjunta a Vespula y Polistes. Presentaban antecedentes de atopia el 20,3%. Entre los 106 pacientes que recuerdan picaduras previas, el 35,9% refieren reacciones locales aumentadas y el 16,5% reacciones sistémicas. La zona de picadura más frecuente es la extremidad superior y los síntomas cutáneos son los de mayor frecuencia. Las reacciones graves (grados 3 y 4 de Müller) constituyen el 65,5% de los casos. No se encuentra una relación significativa de la gravedad de la reacción con la edad, el sexo, los antecedentes de atopia, el tipo de reacciones previas, la zona de picadura y el tiempo de resolución, aunque sí con el tiempo de aparición del primer síntoma.
El grupo de trabajo de Blanca y Miranda [20, 21], ha estudiado selectivamente unas series de casos de reacciones alérgicas al veneno de véspidos en la población del área mediterránea. Como resultado de estos estudios destacan una prevalencia mayor de casos con sensibilización a Polistes gallicus respecto a Vespula germanica, aunque también describen un alto grado de reacción cruzada entre los venenos de ambas especies (Tabla 3).
La historia natural de la hipersensibilidad al veneno de himenópteros ha sido estudiada en algunos trabajos [36-45]. Según los estudios de mayor relevancia, el riesgo de que sucesivas picaduras ocasionen una anafilaxia aumenta en pacientes que sufren reacciones locales aumentadas, aunque es mucho menor que en quienes ya han sufrido una reacción anafiláctica [46] (tabla 4).
Por otra parte, los estudios basados en el seguimiento de pacientes sometidos a inmunoterapia han demostrado que este tratamiento disminuye el riesgo de anafilaxia incluso por debajo del riesgo descrito en la población sin antecedentes de reacciones [47] (figura 1).

Estudio de la anafilaxia por veneno de avispa
La experiencia de nuestro servicio en el estudio de pacientes con reacciones sistémicas a picaduras de himenópteros, con una frecuencia de casos de reacciones por hipersensibilidad a veneno de avispa considerablemente superior a la de casos por veneno de abeja, nos permite excluir las reacciones por picadura de abeja y por tanto profundizar en el estudio clínico de la anafilaxia por véspidos, eliminando así las diferencias de exposición entre ambas familias de himenópteros (Fig 2).
Los sujetos incluidos en el estudio proceden del total de pacientes que han sido estudiados por reacción a picadura de avispa en el Servicio de Alergia del Área 6 de la Comunidad de Madrid (Hospital Universitario Puerta de Hierro y Centro de Especialidades de Argüelles) en el transcurso de un periodo de 12 años consecutivos, comprendido entre el 1 de enero de 1994 y el 31 de diciembre de 2005.
Los datos se obtienen a partir de dos fuentes: por la información contenida en la historia clínica y mediante una encuesta personal dirigida. La información contenida en la historia clínica proporciona los datos básicos del paciente (sexo y edad), los resultados del estudio realizado (determinación de IgE total y específica a venenos de himenópteros) y los informes sobre la asistencia médica por la reacción (manifestaciones y tratamiento). La encuesta se realiza mediante un cuestionario estructurado destinado a conocer la presencia o ausencia de antecedentes personales (atopia, urticaria, asma y enfermedades cardiovasculares, antecedentes de picaduras y reacciones previas), las circunstancias de la reacción (número y localización de las picaduras) y las manifestaciones clínicas de la reacción, así como su desarrollo cronológico. En caso de no existir seguridad en alguna respuesta, se asigna un valor nulo en la correspondiente variable. Por otro lado, los datos obtenidos en la encuesta se confirman con los de la historia clínica, eliminando los valores discordantes. La gravedad de la reacción se clasifica mediante la aplicación de los criterios establecidos por Müller. El grado de sensibilización se establece mediante la clase de IgE específica más alta entre los venenos estudiados. Se definen dos niveles de sensibilización: en el primer nivel, el resultado de clase igual o inferior a 2 corresponde a una sensibilización leve, mientras que la clase superior a 2 se clasifica como grave; en el segundo nivel, el resultado de clase igual o inferior a 3 corresponde a una sensibilización leve, mientras que la clase superior a 3 corresponde a una sensibilización grave.
Análisis descriptivo
La población estudiada está constituida por un total de 115 pacientes. La incidencia acumulada de consultas por anafilaxia en relación con picadura de avispa se estima en 9,5 pacientes por año.
Los resultados del estudio ponen de manifiesto un ligero predominio de los casos de anafilaxia por picadura de avispa en varones, así como una mayor frecuencia en edades medias de la vida, alrededor de los 40 años (figura 3), al igual que se describe en mayoría de los estudios sobre reacciones a himenópteros. En cuanto a los antecedentes personales estudiados, la proporción de pacientes atópicos no difiere de forma significativa respecto a la descrita para la población general, hecho confirmado con anterioridad en diversos estudios epidemiológicos. El porcentaje de pacientes con antecedentes personales de urticaria crónica y asma tampoco muestra grandes diferencias con la prevalencia de ambas patologías en la población general, pese a la variabilidad descrita entre diferentes estudios epidemiológicos (figura 4).
Por lo que respecta a los antecedentes de reacciones previas, 7 pacientes (6,1%) no recuerdan haber sufrido picaduras de avispas con anterioridad. En el resto (n=108), la mayoría de los pacientes refieren reacciones locales a picaduras precedentes, aunque un alto porcentaje refiere haber sufrido reacciones locales aumentadas. En este sentido, se debe tener en cuenta un posible sesgo por pérdida de información para aquellas personas que no recordaban picaduras previas, además de una posible sobrevaloración subjetiva del grado de reacción local presentada con anterioridad, condicionada por haber sufrido una reacción sistémica posterior. Quizás por estos motivos existe un elevado número de pacientes que refieren reacciones locales aumentadas antes de la reacción sistémica, que contrasta con los datos encontrados en otras series. La cantidad de pacientes que ya habían sufrido otras reacciones sistémicas en ocasiones anteriores es significativamente inferior a la de aquellos con reacciones locales aumentadas, si bien su importancia relativa es mayor, ya que puede considerase un indicador de la demora en el tiempo de derivación a Atención Especializada (figura 5).
Aunque sabemos que las avispas pueden causar picaduras múltiples, en la serie descrita se identifica una baja frecuencia de casos que ocurren tras sufrir más de una picadura (4,4%). Las zonas anatómicas en que ocurre la picadura con mayor frecuencia son el miembro superior y el área de cabeza y cuello, lo que resulta obvio si vemos que se tratan de zonas expuestas que condicionan una mayor probabilidad de exposición a la picadura del insecto (figura 6).
En el estudio de los factores geográficos, la mayoría de las picaduras de avispa ocurren en el medio urbano (67,8%), con una frecuencia que duplica a las picaduras sufridas en medio rural. Este dato no aparece recogido en otras comunicaciones, si bien se ha estudiado el medio como lugar de residencia del paciente, pero no como lugar de exposición. En un estudio previo se ha reseñado que la mayoría de los sujetos con hipersensibilidad al veneno de himenópteros proceden del medio rural. Respecto a este dato se debe tener en cuenta que en estudios previos se incluyen casos de hipersensibilidad a veneno de abeja, que tienen su hábitat en ambientes rurales. El estudio de los factores temporales muestra una considerable frecuencia de reacciones durante la época estival, con dos tercios del total de casos. Casi la mitad de las reacciones ocurren en los meses de julio y agosto, y la inmensa mayoría se agrupan entre los meses de junio y octubre, que corresponde con la época en que mayor cantidad de avispas se encuentran en nuestro medio (figura 7).
El estudio de las reacciones por exposición ocupacional ofrece resultados de interés al identificar una serie de casos de anafilaxia por avispa como enfermedad profesional, información que hasta el momento no se recoge en la literatura médica disponible, al contrario que ocurre con las reacciones al veneno de abeja, descritas con frecuencia en apicultores. Como dato más destacable, encontramos que la frecuencia de reacciones sistémicas a picadura de avispa en el medio laboral está próxima al 18%, con un considerable predominio de casos en varones. Este hecho puede explicarse porque los hombres asumen profesiones con mayor riesgo de exposición. También resulta significativa la mayor prevalencia de sujetos atópicos entre los casos de reacciones en el medio laboral, a diferencia de lo que se describe en el total de casos estudiados. Se encuentra hasta un tercio de casos en jardineros, lo que nos hace suponer que ésta constituye la profesión de mayor riesgo para sufrir reacciones de hipersensibilidad a picadura de avispa. En todo caso, se requieren estudios más exhaustivos para analizar este riesgo.
Las manifestaciones clínicas son fundamentalmente cutáneas, con una mayor presencia del prurito a distancia (figura 8). Sin embargo, como síntoma aislado, el prurito no puede considerarse un dato de valor en el diagnóstico clínico, ya que en todos los casos la reacción se acompaña de otras manifestaciones. Las manifestaciones cutáneas son las que se describen con mayor frecuencia en todos los casos de anafilaxia, independientemente de la causa. A diferencia de las series recogidas en la literatura, donde se describe la urticaria con mayor frecuencia que el angioedema, los resultados de este estudio proporcionan una frecuencia muy similar de ambas manifestaciones. Después de los síntomas cutáneos, en segundo lugar se presentan las manifestaciones respiratorias. Al agrupar todos los síntomas respiratorios sin diferenciar la afectación de las vías respiratorias superior e inferior, con distintas implicaciones patogénicas, la importancia de este resultado es relativa. Se observa que la disnea es el síntoma más común cuando hay afectación respiratoria. La sensación de opresión torácica, que puede responder a una afectación de las vías respiratorias bajas, se registra con más frecuencia que la ocupación faríngea, probablemente condicionada por un edema de la vía respiratoria superior. La valoración del compromiso circulatorio no se pudo establecer de forma objetiva ante la dificultad en la obtención de datos relativos a las cifras de tensión en el momento de la asistencia, ya que la mayoría de los pacientes no lo recordaban o no pudieron asegurarlo. Por este motivo, para la valoración de la afectación cardiovascular se incluye la alteración del nivel de conciencia, que sugiere una caída en la presión arterial aunque también puede responder a una afectación neurológica inespecífica. En todo caso, se excluye la sensación de mareo por su mayor inespecificidad. En cuanto al nivel de conciencia, se registra la aparición del síncope con mayor frecuencia que la obnubilación. Ambos síntomas se consideraron excluyentes y por tanto su recuento conjunto puede ser causa de un sesgo de interpretación, dado que en algunos casos la obnubilación suele preceder al síncope, por lo que los dos síntomas pueden coincidir en el mismo caso. La implicación del sistema gastrointestinal es la que se registra con menor frecuencia entre los cuatro sistemas estudiados. Las náuseas y los vómitos son los síntomas más frecuentemente descritos, que incluso aparecen con una frecuencia superior a los síntomas cardiovasculares por separado. Por ello se debe tener en cuenta que la afectación gastrointestinal alcanza una mayor frecuencia considerando los síntomas aislados.
Respecto al desarrollo de la reacción, la mayoría de los pacientes refieren el inicio de los síntomas en los primeros 15 minutos tras la picadura (73%), así como una resolución completa en al menos 24 horas (69%). En este punto, debe considerarse un posible sesgo de información, dado que la percepción temporal bajo condiciones de enfermedad puede condicionar una errónea interpretación del tiempo transcurrido desde la picadura, sobre todo cuando se limita a la posibilidad de registrarlo por encima o debajo de los 15 minutos. El tiempo de resolución aporta resultados más precisos, dado que abarca una mayor extensión temporal, más fácil de recordar para el paciente.
La clasificación de los casos según los grados de reacción establecidos por Müller muestra un mayor número de reacciones de grado 3 (49,6%). La clasificación de la reacción según los criterios de Müller y Brown debe ser interpretada relativamente, ya que muestran algunas diferencias. Según Brown, en caso de obnubilación la reacción se cataloga como grave, mientras que en la clasificación de Müller incluye la confusión, que puede considerarse sinónimo de obnubilación, en las reacciones de grado 3. Además, en algunos casos se observa una evidente diferencia debido al sistema sumativo de las manifestaciones para los criterios de Müller, de forma que un caso que se manifiesta con urticaria y obnubilación o pérdida del conocimiento sólo puede ser de grado 1, mientras que para los criterios de Brown se trata de una reacción grave.
En el estudio diagnóstico destaca un predominio de la hipersensibilidad al veneno de Vespula (94,8%), aunque con un elevado número de casos de sensibilización conjunta a Vespula y Polistes, sin que además sea posible diferenciar la sensibilización principal mediante la clase de IgE específica frente a cada género en muchos de estos casos. En el recuento total de casos, se identifica una sensibilización predominante a veneno de Vespula en el 56,5%, en el 10,4% predomina la sensibilización a Polistes y en el 33% el grado de sensibilización es indiferenciable entre ambos venenos. Este resultado se puede explicar por la presencia de reactividad cruzada entre ambos venenos, según se describe en diversos estudios. En general, destaca la diferencia en la distribución de la hipersensibilidad a ambos véspidos respecto a otros estudios realizados en la Península Ibérica, donde se describe un predominio del género Polistes. Según nuestra experiencia, el género Vespula resulta de mayor importancia alergénica en la población estudiada, lo que sugiere una mayor presencia de dicho género en el área geográfica de influencia de la población residente en la zona oeste de la Comunidad de Madrid.
Se detecta sensibilización in vitro a veneno de Apis en la cuarta parte de los casos (26,1%). Este hallazgo se puede interpretar bien por una posible reacción cruzada entre el veneno de abeja y el de avispa, o bien porque el paciente está realmente sensibilizado al veneno de abeja por exposiciones previas. La primera interpretación parece más factible, aunque algunos autores describen un bajo grado de reactividad cruzada entre los venenos de abeja y avispa. Respecto al grado de sensibilización, en el 40% de los casos, el valor de IgE específica se encuentra dentro de la clase 3 (figura 9). Tomando los valores de clase superior a 2 para definir los casos de sensibilización grave, el 71,3% de los pacientes se incluyen en este grupo. Por otro lado, si utilizamos los valores de clase superior a 3 como punto de corte, la sensibilización grave se registra en el 32,17% de los pacientes. Análisis bivariante
En el análisis de las manifestaciones clínicas en relación con las variables de persona, se observa que cuanto mayor es la edad del paciente menor es la probabilidad de presentar síntomas cutáneos (figura 10). La significativa proporción de casos sin afectación cutánea en relación con una edad media más alta no ha sido descrita en la literatura disponible, por lo que puede aportar un dato de interés en sucesivas investigaciones. Por lo que respecta a la diferencia de sexos, la mayor proporción de casos de afectación cardiovascular en varones debe ser objeto de una interpretación más relativa, habida cuenta de la dificultad para establecer los síntomas relacionados con la repercusión hemodinámica (figura 11). En cuanto a los antecedentes de atopia, podemos afirmar que el hecho de ser atópico no implica una diferencia en cuanto a la afectación por sistemas. En el estudio de los niveles de IgE sérica total como variable numérica indicadora de la posibilidad de atopia, definitivamente tampoco puede establecerse un patrón de afectación clínica según los resultados del estudio (figura 12-figura 13).
Los antecedentes de urticaria crónica se asocian con la presencia de manifestaciones cutáneas, pero la interpretación de los resultados también puede ser motivo de controversia al obtener una muestra muy pequeña de pacientes con urticaria crónica. Los antecedentes de asma, que bien pueden sugerir una mayor predisposición a sufrir un cuadro de broncoespasmo en el contexto de la reacción, no se asocian con una mayor frecuencia de síntomas respiratorios. En este sentido, el análisis no puede aportar resultados precisos, ya que no se ha diferenciado entre la afectación de la vía respiratoria superior y la inferior al considerar todos los síntomas respiratorios en conjunto. Dentro de la limitación que ofrece la interpretación de ambas variables, por lo descrito con anterioridad, los síntomas cardiovasculares tampoco muestran una relación significativa con los antecedentes de cardiopatía (figura 14).
En el estudio del desarrollo evolutivo de la reacción en relación con las manifestaciones, se objetiva una mayor duración del cuadro clínico cuando éste se manifiesta con síntomas cutáneos, en comparación con las reacciones sin afectación cutánea. Este hallazgo puede interpretarse por el hecho de que la reacción cutánea es la que más tarda en resolverse. Pero también debe tenerse en cuenta otros factores que pueden ocasionar un fenómeno de confusión, como ocurre en el caso de las reacciones no tratadas, quizás porque condicionan un cuadro exclusivamente cutáneo sin el compromiso que conlleva la implicación del sistema respiratorio o cardiovascular. Respecto al tiempo de latencia entre la picadura y la presentación del primer síntoma, no se observa una relación significativa con el desarrollo de cada una de las manifestaciones. En este sentido, la interpretación de los resultados es imprecisa, ya que se establece arbitrariamente un límite de tiempo de 15 minutos para diferenciar una mayor o menor latencia, con la restricción que conlleva la valoración temporal por parte del paciente. De hecho, no sabemos con certeza si el cuadro clínico se puede relacionar de forma más precisa con un tiempo de latencia ligeramente superior o inferior al establecido (figura 15 y figura 16).
En el análisis de la gravedad de la reacción en relación con las variables de persona, no se encuentra ninguna variación significativa condicionada por la edad o el sexo del paciente. Tampoco se relaciona la gravedad del cuadro clínico con los antecedentes de atopia, lo que confirma los resultados obtenidos en estudios previos. La cifra de IgE sérica total, al igual que en el análisis de afectación por sistemas, no se relaciona con el grado de reacción. Los antecedentes de asma o cardiopatía, por otro lado, tampoco determinan una mayor probabilidad de reacción grave (figura 17 y figura 18). Por otro lado, el hecho de haber sufrido una reacción sistémica con anterioridad no se relaciona de forma significativa con el grado de anafilaxia, conclusión que nos permite responder a una pregunta que con frecuencia realiza el paciente que ya ha sufrido alguna reacción sistémica, ante el temor de sufrir una nueva exposición en el futuro.
La evolución del cuadro se caracteriza por un tiempo de latencia entre la picadura y la primera manifestación que resulta significativamente menor en los casos graves. Este dato permite aproximarnos a la afirmación de que existe mayor gravedad a mayor inmediatez del cuadro. Por otro lado, la evolución hacia la resolución completa no parece ser diferente en función de la gravedad (figura 19).
En el análisis de los grados de sensibilización para los dos puntos de corte estimados, no se identifica una relación significativa con el grado de reacción (figura 20). Por consiguiente, se puede concluir que, aunque el resultado de estudio diagnóstico confirma la sensibilización, no se debe tener en cuenta que existe mayor probabilidad de reacción grave ante una IgE específica elevada, ni tampoco un resultado discretamente positivo descarta la probabilidad de reacción grave. Por otra parte, se debe considerar que ante un hallazgo muy positivo en el estudio diagnóstico hay que buscar antecedentes de atopia y, más concretamente, un nivel elevado de IgE total.
Estos resultados confirman que, además de la imposibilidad de predecir la probabilidad de una reacción grave a partir de los antecedentes personales, tampoco el estudio diagnóstico in vitro proporciona un valor fiable para el mismo objetivo, por lo que la indicación del tratamiento con inmunoterapia específica no debe establecerse únicamente a partir del grado de sensibilización. El estudio in vitro resulta útil como diagnóstico etiológico para conocer el grado sensibilización a cada veneno, de forma que para el tratamiento se pueda seleccionar un extracto alergénico adecuado.
En el análisis de la sensibilización predominante en relación con el medio en que acontece la exposición, no se ha identificado una diferencia significativa en la probabilidad de sensibilización mayoritaria a Polistes o Vespula en función de que la picadura ocurra en el medio rural o urbano. Este resultado sugiere que el hábitat de ambos géneros está presente, en mayor o menor grado, en ambos medios. La sensibilización predominante, por el contrario, muestra una relación directa con el factor estacional, de forma que las picaduras que ocurren en verano y otoño se relaciona con una mayor probabilidad de sensibilización a Vespula (figura 21). Este hallazgo puede resultar de interés para considerar la implicación de uno u otro género en función de la fecha en que ocurre la reacción, sobre todo porque el paciente no suele identificar el género, salvo que sea entomólogo especializado y consiga reconocer el ejemplar que le picó. Así, cuando por los hallazgos del estudio diagnóstico no sea posible conocer el principal agente sensibilizante, la fecha de la picadura puede aportar información adicional para aproximarnos a la identificación del género de avispa que realmente causa la reacción, de modo que la selección del extracto alergénico para el tratamiento con inmunoterapia específica sea el más adecuado.

Bibliografía

1. Antonicelli L, Bilò MB, Bonifazi F. Epidemiology of Hymenoptera allergy. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2002;2:341-6.

2. Golden DBK, Marsh DG, Kagey-Sobotka A, Freidhoff L, Szklo M, Valentine MD, Lichtenstein LM. Epidemiology of insect venom sensitivity. JAMA 1989;262:240-4.

3. Charpin D, Lanteaume A, Vervloet D. Prevalence of allergy to Hymenoptera sting in different samples of the general population. J Allergy Clin Immunol 1992;90:331-4.

4. Bjornsson E, Janson C, Plaschke P, Norman E, Sjöberg O. Venom allergy in adult Swedes: a population study. Allergy 1995;50:800-5.

5. Schäfer T, Przybilla B. IgE antibodies to hymenoptera venoms in serum are common in the general population and are related to indications of atopy. Allergy 1996;51:372-7.

6. Grigoreas Ch, Galatas ID, Kiamouris Ch, Papaioannou D. Insect venom allergy in Greek adults. Allergy 1997;52:51-7.

7. Kalyoncu AF, Demir AU, Ozcan U, Ozkuyumcu C, Sahin AA, Baris YI. Bee and wasp venom allergy in Turkey. Ann Allergy Asthma Immunol 1997;78:408-12.

8. Incorvaia C, Mauro M, Pastorello E. Hymenoptera stings in conscripts. Allergy 1997;52:680-1.

9. Novembre E, Cianferoni A, Bernardini RA, Beltroni M, Ingargiola A, Lombardi E, et al. Epidemiology of insect venom sensitivity in children and its correlation to clinical and atopic features. Clin Exp Allergy 1998;28:834-8.

10. Fernández J, Blanca M, Soriano J, Sánchez J, Juárez C. Epidemiological study of the prevalence of allergic reactions to hymenoptera in a rural population in the mediterranean area. Clin Exp Allergy 1999;29:1069-74.

11. Navarro LA, Peláez A, de la Torre F, Tenias Burillo JM, Megías J, Martínez I. Epidemiological factors on Hymenoptera venom allergy in a Spanish adult population. J Invest Allergol Clin Immunol 2004;14:134-141.

12. Brown H, Bernton HS. Allergy to the Hymenoptera. V. Clinical study of 400 patients. Arch Intern Med 1970;125:665-9.

13. Mosbech H. Insect allergy. A comparative study including case histories and immunological parameters. Allergy 1984;39:543-9.

14. Lockey RF, Turkeltaub PC, Baird-Warren IA, Olive CA, Olive ES, Peppe BC, Burkantz SC. The Hymenoptera venom study I, 1979-1982: Demographics and history-sting data. J Allergy Clin Immunol 1988;82:370-81.

15. Przybilla B, Ring J, Grieshammer B. Association of features of atopy and diagnostic parameters in Hymenoptera venom allergy. Allergy 1991;46:570-6.

16. Birnbaum J, Vervloet D, Charpin D. Atopy and systemic reactions to Hymenoptera stings. Allergy Proc 1994;15:49-52.

17. Armisén M, Vidal C, López-Carballo C, Purriños MJ, Fernández-Ovide E, Piñeiro J. Alergia a veneno de himenópteros: epidemiología del área sanitaria de Santiago de Compostela. Alergol Inmunol Clin 2001;16:213-6.

18. Mingomataj E, Ohri D, Dhimitri V, Privtanji A, Qirko E, Pani L, et al. Hymenoptera sting anaphylactic reactions in the Mediterranean population of Albania. J Investig Allergol Clin Immunol 2003;13:272-7.

19. Pérez Pimiento AJ, González Sánchez LA, Prieto Lastra L, Rodríguez Cabreros MI, Iglesias Cadarso A, Rodríguez Mosquera M. Anafilaxia por picadura de himenóptero: estudio de 113 casos. Med Clin 2005;125:417-20.

20. Blanca M, Miranda A, Fernández J, Terrados S, Vela JM, González JJ, et al. Allergic reactions to vespids: comparison of sensitivities to two species in a Mediterranean area. Clin Allergy 1988;18:21-7.

21. Miranda A, Ávila MJ, García J, Terrados S, Carmona MJ, Vega JM, et al. Estudio de los véspidos de la Península Ibérica. Relevancia antigénica y alergénica. Rev Esp Alergol Inmunol Clin 1989;4:57-66.

22. Hoffman DR. Allergens in Hymenoptera venom VI: Cross reactivity of human IgE antibodies to the three vespid venoms and between vespid and paper wasp venoms. Ann Allergy 1981;46:304-9.

23. Hoffman DR. Allergens in Hymenoptera venom XV: The immunologic basis of vespid venom cross reactivity. J Allergy Clin Immunol 1985;75:611-3.

24. Hoffman DR. Allergens in Hymenoptera venom XVI: Studies of the structures and cross-reactivities of vespid venom phospholipases. J Allergy Clin Immunol 1986;78:337-43.

25. Hoffman DR, Dove DE, Moffitt JE, Stafford CT. Allergens in Hymenoptera venom XXI: Cross-reactivity and multiple reactivity between fire ant venom and bee and wasp venoms. J Allergy Clin Immunol 1988;82:828-34.

26. González J, Blanca M, Miranda A, Fernández J, Amat M, et al. Crossreactivity between the three vespids found in Europe. Allergy 1988;43:20.

27. Puyana J, Díez Gómez ML, Cuevas M, Quirce S, Fernández Rivas M, Hinojosa M. Stinging insect allergy: sensitization to vespids in Madrid and surroundings. Allergy 1990;45:126-9.

28. García BE, Echechipía S, Olaguibel JM, Rodríguez A, Quirce S, Lizaso MT, Tabar AI. Sensibilización y reactividad cruzada en la alergia a véspidos en Navarra. Rev Esp Alergol Inmunol Clin 1997;12:218-22.

29. Hamilton RG, Wisenauer JA, Golden DBK, Valentine MD, Adkinson F. Selection of Hymenoptera venoms for immunotherapy on the basis of patient’s IgE antibody cross-reactivity. J Allergy Clin Immunol 1993;92:651.

30. Reisman RE, Muller UR, Wypych JI, Lazell MI. Studies of coexisting honeybee and vespid-venom sensitivity. J Allergy Clin Immunol 1984;73:246-52.

31. Reisman RE, Wypych JI, Lazell MI. Further studies of patients with both honey-bee and yellow-jacket venom specific IgE. Int Arch Allergy Appl Immunol 1987;82190-4.

32. Reisman RE, DeMasi JM. Relationship of serum venom-specific IgE titers to clinical aspects of stinging insect allergy. Int Arch Allergy Appl Immunol 1989;89:67-70.

33. Egner W, Ward C, Brown DL, Ewan PW. The frequency and clinical significance of specific IgE to wasp (Vespula) and honey-bee (Apis) in the same patient. Clin Exp Allergy 1998;28:26-34.

34. Hemmer W, Focke M, Kolarich D, Wilson IBH, Altmann F, Wöhrl S, et al. Antibody binding to venom carbohydrates is a frequent cause for double positivity to honeybee and yellow jacket venom in patients with stinging-insect allergy. J Allergy Clin Immunol 2001;108:1045-52.

35. Kochuyt AM, van Hoeyveld EM, Stevens EAM. Prevalence and clinical relevance of specific immunoglobulin E to pollen caused by sting-induced specific immunoglobulin E to cross-reacting carbohydrate determinants in Hymenoptera venoms. Clin Exp Allergy 2005;35:441-7.

36. Settipane GA, Chafee FH. Natural history of allergy to Hymenoptera. Clin Allergy 1979;9:385-90.

37. Savliwala MN, Reisman RE. Studies of the natural history of stinging-insect allergy: long-term follow-up of patients without immunotherapy. J Allergy Clin Immunol 1987;80:741-5.

38. Settipane GA, Boyd GK. Natural history of insect sting allergy: the Rhode Island experience. Allergy Proc 1989;10:109-13.

39. Lantner R, Reisman RE. Clinical and immunologic features and subsequent course of patients with severe insect sting anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 1989;84:900-6.

40. Reisman RE. Natural history of insect sting allergy: relationship of severity of symptoms of initial sting anaphylaxis to re-sting reactions. J Allergy Clin Immunol 1992;90:335-9.

41. Miller SD, Munemasa KH, Ber D, Klein DE, Boyd GK. Follow-up of Hymenoptera-sensitive patients without active immunotherapy. Allergy Proc 1994;15:65-8.

42. Golden DBK, Marsh DG, Freidhoff LR, Kwiterovich KA, Addison B, Kagey-Sobotka A, Lichtenstein LM. Natural history of Hymenoptera venom sensitivity in adults. J Allergy Clin Immunol 1997;100:760-6.

43. Golden DBK, Kagey-Sobotka A, Lichtenstein LM. Survey of patients after discontinuing venom immunotherapy. J Allergy Clin Immunol 2000;105:385-90.

44. Golden DBK, Kagey-Sobotka A, Norman PS, Hamilton RG, Lichtenstein LM. Outcomes of allergy to insect stings in children, with and without venom immunotherapy. N Engl J Med 2004;351:668-74.

45. Fernández J, Soriano V, Mayorga L, Mayor M. Natural history of Hymenoptera venom allergy in Eastern Spain. Clin Exp Allergy 2005;35:179-85.

46. Freeman TM. Hypersensitivity to Hymenoptera Stings. N Eng J Med 2004;351:1978-84.

47. Golden DBK. Insect sting allergy and venom immunotherapy: a model and a mystery. J Allergy Clin Immunol 2005;115:439-47.