El estudio diagnóstico de un paciente que ha padecido una reacción sistémica tras una picadura de himenóptero puede mostrar una sensibilización múltiple, bien a abeja y véspidos, o más comúnmente, entre distintos véspidos (Vespula y Polistes).
En estos casos tenemos que discriminar si se trata de una auténtica doble sensibilización o de una sensibilización cruzada sin valor clínico y descubrir cuál de las sensibilizaciones es la primaria. Esto es especialmente relevante cuando el paciente cumple criterios para indicar una inmunoterapia. No es lo mismo hacer una que dos inmunoterapias: duplicamos costes, como mínimo uno de los tratamientos es innecesario y podemos provocar sensibilizaciones por culpa de ello.
A veces, estas sensibilizaciones múltiples sólo aparecen en las determinaciones de IgE específica y no en las pruebas cutáneas. Tal y como nos recuerdan los documentos de posición de las academias Europea y Americana, para hacer el diagnóstico es suficiente con las pruebas cutáneas, si estas son claramente positivas (<1mcg/ml). La determinación de IgE específica debería ser complementaria y tendrá su utilidad en el seguimiento de la inmunoterapia.
Las herramientas diagnósticas de que disponemos ante una polisensibilización se reducen, según la EAACI, a las técnicas de inhibición de RAST/CAP. Estas técnicas no están habitualmente disponibles en los laboratorios y, aunque han demostrado su utilidad, no están exentas de dificultades: se requiere una cantidad importante de suero y de extractos antigénicos; y si los niveles de IgE específica son bajos (<5kU/L) puede ser difícil conseguir resultados.
Es por ello que se están utilizando otras técnicas como la determinación de IgE específica a antígenos aislados (nativos o recombinantes) y pruebas de activación de basófilos (BAT, CAST, TLH).
El uso de antígenos aislados es actualmente posible gracias al conocimiento de los alergenos de los venenos de las principales especies de himenópteros y a las técnicas que permiten su purificación y su producción como antígenos recombinantes.
El Comité de Alergia a Himenópteros de la SEAIC en colaboración con ALKAbelló (R. Monsalve) ha realizado diversos estudios usando antígenos aislados a través de la plataforma ADVIA Centauro. Esta plataforma tiene algunas ventajas como:

• Requiere poca cantidad de suero (25µL por alérgeno)

• Automatización completa

• No interferencia de la IgG

• Rápidez (120 tests por hora)

• Sensibilidad < 0,35kU/L

• Rango superior a 100kU/L

• No interferencias por IgE inespecífica de hasta 10,000kU/L

Inicialmente se usó el Ag 5 de véspidos, considerado el antígeno mayor en estos insectos. Concretamente se usaron las formas recombinantes de Vespula vulgaris (rVes v 5) y de Polistes annularis (rPol a 5). Con ello se medía IgE específica en el 70-80% de los casos y se discriminaba la especie sensibilizante en un 80% de los sueros. Esto era posible porque algunos sueros de pacientes que presentaban polisensibilización con las técnicas clínicas habituales, solamente presentaban IgE específica al Ag5 de una las especies.
Otra ventaja del uso del Ag 5 es que al no ser una glicoproteína, no hay interferencias de los determinantes carbohidratados causantes de reactividad cruzada (CCD’s).
A pesar de ello en algunas muestras no se detectaba IgE o bien no se llegaba a discriminar la sensibilización primaria. Para mejorar el rendimiento se amplió y modificó la batería de alergenos aislados. Por un lado se vio que los alergenos naturales purificados eran más sensibles que los recombinantes; por otro, el uso de alergenos de Polistes dominula (no disponibles anteriormente) podrían mejorar los resultados, al tratarse de la especie de avispa papelera propia de nuestro medio. Además se incluyeron otros alergenos, quedando la batería compuesta de:

• Fosfolipasa A1: n Ves v 1 y n Pol d 1.

• Hialuronidasa: n Ves v 2 y n Pol v 2

• Antígeno 5: n Ves v 5 y n Pol d 5

Con estos cambios se consiguió identificar IgE específica en el 95% de los sueros y se mejoró la identificación de la especie causante.
Como conclusiones de estos estudios (y a la espera de completar los análisis para su publicación) se ha visto que existe una respuesta individualizada característica de cada paciente y variable hacia los diversos alergenos. En muchos casos se puede determinar la sensibilización a Vespula o Polistes, pero en otros se detecta doble sensibilización. En definitiva el uso de alergenos purificados de distintas especies de himenópteros y de una técnica con elevada especificidad permite un diagnóstico más preciso de estos pacientes.
En la polisensibilización a venenos de himenópteros hay que tener presente el papel de los CCD’s. Estos determinantes son cadenas laterales de oligosacáridos de glicoproteínas de animales y plantas con elevada reactividad cruzada con estructuras que se unen a la IgE (Cross-reactive Carbohydrate Determinants o CCD).
Estos determinantes carbohidratados forman epítopos alergénicos que se hallan presentes en glicoproteinas de múltiples orígenes e inducen múltiples pruebas positivas (más in vitro que en pruebas cutáneas) de significado clínico incierto.
Muchos alergenos de venenos son glicoproteínas (fosfolipasa, hialuronidasa, fosfatasa ácida...). Hemmer, en 2001, describió que el CAP a polen de colza (rico en CCD’s) era positivo en el 80,5% de sueros doblemente positivos a abeja y Vespula. El mismo polen, el de gramíneas y la glicoproteína de síntesis MUXF-BSA inhibieron el CAP a venenos en la mayoría de estos pacientes. La conclusión de este estudio fue que la IgE específica a CCD’s es una causa importante de doble positividad a veneno de abeja y Vespula. Esta IgE a carbohidratos probablemente no tiene relevancia clínica pero impide un correcto diagnóstico. El mismo grupo, en 2004, confirmó estos resultados con western blot. Este grupo advierte que una IgE específica a una fuente de glicoproteínas (bromelaína, polen de colza, MUXF3, etc.) da pistas de la presencia de IgE a CCD’s, poco relevante, y nos da razón de porqué encontramos una polisensibilización; pero no descarta presencia concomitante de IgE a péptidos, sí relevantes. Además, si no se practica una inhibición de IgE específica no podremos saber el insecto sensibilizante primario.
En otras ocasiones podemos hallarnos ante un paciente con clínica sugestiva y con pruebas negativas. Según la EAACI del 0 al 22% de pacientes con pruebas cutáneas negativas desarrollaran una reacción sistémica con nuevas picaduras. Ello puede querer decir que algunos casos no son diagnosticados correctamente con los métodos habituales.
Si un paciente ha presentado una reacción sistémica grave y los resultados de las pruebas cutáneas y de la IgE específica son negativos deberemos determinar la triptasa basal para descartar una mastocitosis, pero convendrá repetir las pruebas diagnósticas a los 1-2 meses, ampliando las determinaciones de IgE específica con todos los venenos disponibles. Si los resultados vuelven a ser negativos podemos pensar que ha habido una desensibilización por el paso del tiempo, pero no hay manera de saberlo con seguridad. Una opción, desechada por la Academia Europea, es la práctica de una picadura intrahospitalaria diagnóstica. Los motivos de su no recomendación son que se trata de un paciente no tratado y de que la sensibilidad de la prueba es limitada.
Otras posibilidades son que existiera un mecanismo no IgE dependiente (como puede suceder en las mastocitosis, aunque a menudo se halla también IgE): de hecho hay pacientes que presentan reacciones con la primera picadura (sin picaduras ni aparentemente sensibilización previas). Hay que descartar que la reacción sistémica sea no anafiláctica. Por ello conviene preguntarse si el paciente realmente tuvo síntomas objetivos, o si es posible una reacción vasovagal o de pánico-ansiedad. Valorados estos puntos y si persisten los estudios negativos, tendremos que plantear realizar pruebas alternativas.
Se sabe que un nivel muy bajo de IgE específica es suficiente para desencadenar reacciones sistémicas. Por ello, en estos pacientes puede ser necesario usar técnicas in vitro alternativas para demostrar sensibilización inmunológica. Con immunoblotting o ADVIACentauro pueden hallarse anticuerpos específicos a alergenos individuales. Con las técnicas de basófilos (pruebas de liberación de histamina, pruebas de liberación de leucotrienos, prueba de activación basófilos con CD63) se puede demostrar una sensibilización.
Asimismo una técnica de RAST/CAP ultrasensible (1ng/ml) puede detectar bajos niveles de IgE específica que puedan resultar relevantes. En 2001 Golden realizó un estudio 307 pacientes con reacción sistémica, en los que un 32% (99) tuvieron pruebas cutáneas negativas (IDR hasta 1mcg/ml). Practicó determinaciones de IgE específica con un RAST de alta sensibilidad y demostró IgE específica en el 43% de estos 99 pacientes con pruebas cutáneas negativas, de los cuales 36 tenían niveles de entre 1-3ng/ml y 7 de entre 4-243ng/ml. Comparando este RAST con el CAP, se vio que el 6,8% de sueros (19/294) fueron CAP negativos, y positivos entre 1-5ng/ml en el RAST.
El Comité de Alergia a Himenópteros realizó un estudio dirigido por Victor Soriano (Alicante). Diversos estudios muestran que pacientes cuya historia clínica y pruebas cutáneas sugieren alergia a veneno de himenópteros, presentan niveles de anticuerpos IgE específicos inferiores a 0,35kU/L, clasificándose como “negativos”. Actualmente niveles menores a 0,35kU/L pueden ser determinados, por lo que es posible que estos pacientes puedan ser reclasificados.
El objetivo fue calcular la sensibilidad y especificidad diagnósticas de la técnica ImmunoCAP (Phadia, Suecia), para la determinación de IgE específica frente a Apis mellifera (i1), Vespula spp (i3) y Polistes spp (i4), para concentraciones inferiores a 0,35kU/L.
Participaron en el estudio 38 sujetos: 10 controles sanos (5 no alérgicos y 5 pacientes atópicos no alérgicos a himenópteros) y 28 pacientes alérgicos a veneno de abeja, avispa o ambos, diagnosticados mediante criterios clínicos y pruebas cutáneas.
El método utilizado para la determinación de IgE específica fue un fluoroinmunoanálisis, el ImmunoCAP de Phadia, en el que el límite de detección para IgE específica frente a i1, i3 e i4 se situó en 0,10kU/L, según las especificaciones del fabricante. Se realizaron curvas ROC y eficiencia de las pruebas diagnósticas. La conclusión ha sido que el CAP “ultrasensible” puede ser una técnica in vitro alternativa cuando las pruebas habituales sean negativas (repetidas en con el intervalo adecuado) y la triptasa sea normal.

Conclusiones para la práctica diaria.

Para realizar un correcto diagnóstico en alergia a himenópteros es necesario, en primer lugar, valorar la clínica en su justa medida. Estudiando las circunstancias de la picadura y la presencia de aguijón podemos orientar la etiología en muchos casos. A continuación conviene dar preferencia a las pruebas intradérmicas, usando siempre los 3 extractos habituales (Apis m, Vespula spp y Polistes dominula), llegando hasta 1mcg/ml en prueba intradérmica (si las concentraciones anteriores han sido negativas).
A continuación podemos determinar la IgE específica, usando preferentemente Polistes dominula (i77) sobre Polistes spp (i4).
Si estas pruebas son negativas y la clínica es de reacción sistémica convendrá repetir y ampliar estudio pasados 1-2 meses y determinar la triptasa basal. Si persiste el resultado negativo es cuando podemos plantear una prueba diagnóstica alternativa: CAP ultrasensible, IgE específica a alergenos purificados o test de activación de basófilos.
Si en el estudio aparece una clara doble sensibilización hay que tener presente que el método “tradicional” (escoger la composición de la vacuna según nivel de positividad de las pruebas) no está validado y suele ser erróneo (30% de errores comparado con la inhibición de IgE). Podemos optar por no hacer nada y instaurar doble vacuna o plantear una prueba diagnóstica alternativa (IgE específica a alergenos purificados, test de activación de basófilos o Inhibición de CAP). En caso de doble sensibilización a véspidos y abeja podemos determinar IgE a CCD’s (MUXF3, bromelaína…). Si el resultado es positivo la sospecha de reactividad cruzada irrelevante es alto, pero si no se añade una inhibición de CAP, poco ayudará a discriminar la sensibilización primaria. Si a pesar de estos estudios persisten las dudas: es aconsejable indicar una doble vacuna. Si en cambio optamos por un extracto para vacuna podemos comprobar si hemos “acertado”, en los controles futuros de IgE: disminuirán todas las sensibilizaciones que presentaba el paciente (la primaria y las cruzadas). Si no es así (disminuye la tratada pero no la/s otra/s): atención, puede que sea una sensibilización primaria!

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