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Calidad de vida en alergia a veneno de himenópteros
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Ana Alonso Llamazares
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La salud se define como “un estado de completo bienestar físico, mental y social y no solo por la mera ausencia de enfermedad”. El estado de salud de una población se medía tradicionalmente por la tasa de mortalidad y esperanza de vida. Con el desarrollo de la medicina muchas enfermedades que antes eran mortales se han hecho crónicas, con lo que la tasa de mortalidad se ha convertido en una medida poco eficaz para medir el estado de salud. El aumento de la esperanza de vida ha hecho que se desarrollen otros sistemas de medida de los índices de estados de salud, lo que ha llevado a establecer instrumentos de medida de la calidad de vida.
Para Schipper la calidad de vida es el resultado de los efectos funcionales de una enfermedad y su consecuente tratamiento sobre un paciente y cómo este paciente percibe su enfermedad. A pesar de la elevada prevalencia de la alergia a veneno de himenópteros, es una enfermedad con una baja morbimortalidad en nuestro país debido a que la incidencia de nuevas picaduras es también baja. En Estados Unidos se documentan unas 50 muertes al año por esta causa, la mitad de las cuales se producen en pacientes sin historia de alergia a himenópteros. Los síntomas que se producen tras una picadura de un himenóptero pueden también estar incrementados por otras causas como puedan ser el miedo, el padecimiento de ciertas enfermedades, la ingesta de alcohol. Los síntomas como el mareo, las nauseas, la disnea... pueden ser solamente una manifestación del pánico que sufre el paciente, más aún cuando se encuentra en áreas alejadas de un medio sanitario. Los pacientes con alergia a veneno de himenópteros deben tener una serie de precauciones para minimizar en lo posible el riesgo de nuevas picaduras. Esto no siempre es posible, ya que los pacientes de áreas rurales están más expuestos por su actividad laboral y por el medio en el que viven. Actualmente desconocemos el impacto real que la alergia a veneno de himenópteros tiene en nuestros pacientes y sobre su calidad de vida. Lo que sí sabemos es que muchos de ellos cambian sus hábitos de vida por este motivo, lo que en muchas ocasiones implica también a familiares y amigos. Además de para prevenir nuevos episodios de anafilaxia, el intentar mejorar la calidad de vida de estos pacientes es también importante a la hora de iniciar un tratamiento lo mas precozmente posible una vez que se les ha diagnosticado una alergia a veneno de himenópteros. La eficacia de la inmunoterapia con venenos es de un 75-90%, incrementada desde que se utilizan extractos de veneno en lugar de cuerpo completo de himenópteros. El primer cuestionario de calidad de vida en pacientes con alergia a veneno de véspula fue realizado y validado en el Hospital Universitario de Groningen (Holanda) por la Dra. Oude Elberink. El desarrollo del cuestionario comenzó encuestando a 20 pacientes alérgicos a veneno de véspula para ver qué aspectos de su vida se podían ver afectados por ésta patología. Posteriormente se desarrolló un cuestionario con 113 puntos, que fue dividido en 9 partes y que fue respondido por 26 pacientes para llegar a identificar cuales de éstos 113 puntos podían ser realmente importantes para la mayoría de ellos. Las posibles respuestas eran SI o NO y cada una de ellas iba seguida de 5 posibles respuestas según el grado de importancia. Se seleccionaron aquellas preguntas que tuvieron mayor impacto y que fueron remarcadas como problemáticas. La mayoría de los cuestionarios de calidad de vida se valoran por una puntuación de síntomas, consumo de medicación, medidas de severidad de la enfermedad, etc. En el caso de la alergia a himenópteros las expectativas que presentan los pacientes ante una nueva picadura es lo que mas puede influir sobre su calidad de vida. Por este motivo se hizo también un cuestionario de expectativa de resultados de 2 preguntas con una escala de 7 puntos. Para contestar al cuestionario se seleccionaron 70 pacientes alérgicos a veneno de véspula que fueron divididos en 5 grupos: pacientes sin tratamiento (10), pacientes que habían iniciado tratamiento con IT y aún no habían alcanzado dosis de mantenimiento (15), pacientes que llevaban 1 año con IT (15), pacientes con 3 años de IT (15) y pacientes que habían completado al menos 3 años de IT y que hacía 0-5 años que se había suspendido (15). De todos ellos 58 devolvieron el cuestionario. La validación longitudinal la llevó a cabo en el curso de un ensayo en el que randomizaron a pacientes con anafilaxia por veneno de véspula en 2 grupos: pacientes tratados con IT (34 pacientes) y pacientes tratados con adrenalina (35 pacientes). Los que no aceptaron la randomización fueron igualmente divididos en 2 grupos de tratamiento con IT o con adrenalina. Al año se les hizo nuevamente a todos ellos el cuestionario. El análisis del cuestionario reveló que los pacientes sufrían un deterioro en su calidad de vida por causas emocionales y por la necesidad de permanecer en alerta durante la realización de sus actividades cotidianas, aunque no hubo actividades en las que todos los pacientes expresaran el mismo grado de limitación. El rango de repuestas fue amplio y solo hubo unas pocas actividades que fueran relevantes para la mayoría de los pacientes aunque para casi todos eran relevantes las preguntas sobre alteración de su estado de ánimo. Después del análisis estadístico, se seleccionaron para el cuestionario final aquellas preguntas con un coeficiente de correlación mayor y aquellas con un mayor impacto. El cuestionario final está compuesto por 14 preguntas que tuvieron un coeficiente de correlación de 0.45-0.70. Todas ellas están remarcadas con la frase “a causa de su alergia”. Los pacientes fueron capaces de responder sin ayuda y en un tiempo no superior a los 10 minutos. Este cuestionario fue traducido al inglés y se hizo una validación transversal en 50 pacientes de Baltimore. Cuando hicieron el análisis de las respuestas de las dos versiones (holandés e ingles), encontraron un coeficiente de correlación menor en aquellas preguntas que se refieren a las actividades diarias y al trabajo durante los meses de verano. Los autores concluyen que esto probablemente se debe a la procedencia de los pacientes de un medio mas urbano en Baltimore, en el que están menos expuestos a picaduras. En cambio, en las preguntas en la que no interviene el riesgo de picadura la correlación fue mayor. El hecho de poder validar el cuestionario en dos lenguas diferentes y en dos poblaciones diferentes indica que los problemas que presentan los pacientes alérgicos a venenos son independientes de su lugar de residencia o de su cultura. Los autores del cuestionario hacen hincapié en que éste es un instrumento apropiado para pacientes adultos con alergia a veneno de véspula. Para ellos los problemas de los alérgicos a veneno de abeja son diferentes, ya que la mayoría de ellos son apicultores o familiares de apicultores y el riesgo que tienen de sufrir nuevas picaduras es más elevado que el de la población general. Estos cuestionarios nos pueden permitir valorar qué tipo de tratamientos son más eficaces a la hora de mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes. Cuando estos cuestionarios se aplicaron a pacientes con anafilaxia por veneno de véspula tratados con IT o con adrenalina durante 1 año se vio que no había diferencias en el inicio del estudio (período de reclutamiento). En cambio, se constató una mejoría en la puntuación de calidad de vida al año de tratamiento en pacientes tratados con IT. La puntuación inicial fue menor en mujeres y en aquellos pacientes con un mayor nivel de ansiedad. No hubo diferencias por edad, intervalo de tiempo entre la picadura y la consulta o por el grado de severidad de la reacción.
En las áreas analizadas no hay avispas del género polistes, pero nosotros pensamos que éste cuestionario es igualmente aplicable a pacientes con alergia a veneno de véspula que a aquellos alérgicos a veneno de polistes. El cuestionario se aplicó a 21 pacientes alérgicos a veneno de avispa (véspula y polistes) de la provincia de Ciudad Real. De estos, 4 eran mujeres y 17 hombres, con edades 18 a 69 años (edad media 39.76 años). 17 estaban diagnosticados de anafilaxia y 4 de urticaria por alergia a veneno de avispa. De los 21 pacientes, 8 sufrieron nuevas picaduras durante el tratamiento con inmunoterapia sin presentar reacciones sistémicas, a pesar de estar diagnosticados todos ellos de anafilaxia. Ninguno de los pacientes que sufrieron nuevas picaduras eran mujeres.
Al analizar las encuestas se observan diferencias entre los pacientes que han sufrido nuevas picaduras y los que no han vuelto a ser picados. El 62.5% de los picados no se ponen nerviosos nunca o casi nunca en presencia de insectos (avispas, avispones y abejas) que pican frente al 61.56% de los no picados que se ponen nerviosos algunas veces o el 30.76% que se pone nervioso casi siempre (Fig 2). Cuando se les pregunta si se alejan de zonas donde aparecen insectos que pican no hay grandes diferencias entre ambos grupos (Fig 3). Ambos grupos evitan, a causa de su alergia, determinados lugares (Fig 4) y comprueban que no haya insectos que piquen, aunque ésto lo hacen siempre o casi siempre el 46% de los que no han sido picados frente al 25% de los que si lo han sido (Fig 5). El 50% de los pacientes que han sido picados no se asustan ante nuevas picaduras y sí lo hace siempre el 23% y algunas veces el 77% de los no picados (Fig 6). A causa de su alergia sienten limitadas sus actividades durante el verano de una u otra forma el 37.5% de los picados frente al 69% de los no picados (Fig 7) y se sienten molesto por tener que estar alerta por si hay insectos que pican (avispas, avispones y abejas) el 62.5% de los picados frente al 84.5% de los no picados (Fig 8). Cuando se pregunta si se sienten molestos por tener que estar alerta lo esta el 50% de los pacientes picados y casi el 82% de los no picados durante su trabajo (Fig 9) y el 37.5% de los picados y el 77% de los no picados durante las vacaciones (Fig 10). Todos los pacientes no picados se sienten molestos cuando tienen que cultivar plantas y solo el 33% de los picados y además de forma moderada (Fig 11). Comer o cocinar al aire libre produce molestias a un 87.5% de los pacientes no picados y a un 43% de los que han sido picados (Fig 12). De estos, el 50% no se sienten molestos cuando pasean por el campo y si lo hace el 77.7% del grupo de no picados (Fig 13). En cuanto al cuestionario de expectativa de resultados, el 37.5% de los pacientes con picaduras piensa que pueda tener una reacción grave si fuera picado (Fig 14) y el mismo porcentaje que tiene algo de riesgo de morir (Fig 15), frente a un 92% de riesgo de reacción grave y un 70% de riesgo de morir de los que no han sido picados. La valoración de los cuestionarios de calidad de vida proporciona una información complementaria para la toma de decisiones clínicas sobre el tratamiento mas adecuado para cada paciente. La medición de la calidad de vida nos permite valorar el coste-beneficio de los diferentes tratamientos disponibles. BIBLIOGRAFIA:
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