Introducción

Existe, hoy en día, una gran preocupación sobre el impacto económico que generan las enfermedades en la sociedad. En muchas ocasiones la discusión sobrepasa los medios estrictamente sanitarios y aparece en debates políticos acerca de la sostenibilidad del “estado de bienestar”, de su repercusión en los diferentes modelos sanitarios, de sus posibles soluciones, del tipo y nivel de implicación que los diferentes agentes del sector deberían tener en las mismas, etc.

La trascendencia de las enfermedades consideradas crónicas con alta prevalencia, como es el caso del asma, que afecta al 5-8% de la población adulta y entre el 8-12% de la población infantil, es mayor. El carácter crónico del asma, junto a la necesidad de medicación, tanto para combatir los síntomas como para controlar la inflamación bronquial, hacen que esta enfermedad respiratoria suponga una carga económica importante para todos los sistemas de salud, así como para los individuos afectados, sus familias y la sociedad. Se ha comprobado que la enfermedad incrementa su prevalencia y morbilidad en aquellas capas sociales con niveles inferiores de ingresos económicos y menor nivel sociocultural, fundamentalmente en aquellos países que poseen un sistema sanitario de carácter privado.

Actualmente se dispone de tratamientos que han mostrado su eficacia para lograr un control adecuado o total de la enfermedad en la gran mayoría de los pacientes. A pesar de ello diversos estudios realizados en América, Europa y Asia-Oceanía han puesto de manifiesto que en muchas ocasiones no se logra un control adecuado por lo que se produce un incremento de lo que los autores anglosajones denominan carga de la enfermedad (“the burden asthma”). Este término refleja tanto los costes monetarios como la repercusión social de la enfermedad¹. En términos económicos se ha estimado que el asma consume entre el 1-2% del presupuesto sanitario global de un país².

Por este motivo, organizaciones internacionales dedicadas a la promoción de la salud como la OMS, sociedades científicas y múltiples gobiernos, han desarrollado diversas iniciativas entre las que destacan la elaboración y promoción de guías y consensos que recogen recomendaciones acerca de manejo y tratamiento del asma basados en evidencias científicas^3,4.

Costes del asma

Conocer la carga económica de la enfermedad es complejo. En las últimas dos décadas se han desarrollado herramientas que permiten recoger la información acerca de los diversos factores que influyen en el coste global de la enfermedad. Los llamados costes directos (CD) hacen referencia a aquellos que son derivados directamente de la atención del paciente como los fármacos, consultas, hospitalizaciones, transporte, cuidados médicos y de enfermería, complicaciones de la enfermedad o repercusión de la misma sobre otras enfermedades, así como los programas de educación y la investigación de la enfermedad asmática. Existen otros costes denominados indirectos (CI) que requieren un cálculo más complejo relacionados con la pérdida de productividad y que incluyen los gastos dedicados a bajas e incapacidades laborales, jubilaciones anticipadas y muertes prematuras. Por último, los denominados costes intangibles no son cuantificables en dinero e intentan evaluar la repercusión que la enfermedad ejerce sobre el paciente o su familia en ámbitos como la ansiedad, los sufrimientos o el absentismo escolar⁵.

El cálculo puede abordarse desde diferentes puntos de vista. Si se tiene en cuenta el sistema y modelo sanitario puede realizarse en función del proveedor y/o pagador de los servicios sanitarios, del paciente o de la sociedad en su conjunto. En otras ocasiones se realizan análisis que pretenden identificar problemas, conocer la efectividad y/o coste-eficacia de determinadas acciones o políticas de salud, tanto en el ámbito del tratamiento como en el de la prevención.

En 1990 Weiss y cols² estimaron los costes totales del asma en Estados Unidos en torno a 6.2 billones $, de los que 1.6 eran costes directos debidos a la utilización de los servicios de urgencias y hospitalización de pacientes por exacerbaciones. Los mismos autores han comprobado cómo en la década siguiente el gasto se ha incrementado, superando los 13 billones $, lo que supone el 5.5% del gasto familiar 6. La European Respiratory Society estimó en el 2003 que el coste total de la enfermedad en sus países era de 17.6 millones €, de los cuales el 20% era debido a los fármacos y los costes indirectos suponían el 60% del total⁷.

Costes del asma en España

Existen diferencias culturales, económicas, sociales y de los sistemas sanitarios entre diferentes países que obliga a disponer de estudios propios en cada país. En nuestro país, Plaza, Serra y cols^8-10 han aportado datos sobre el coste del asma en relación con el nivel de gravedad de la enfermedad. Analizaron durante un año una cohorte de 333 pacientes asmáticos en situación estable o con síntomas mal controlados en la comarca de Osona (Barcelona) aunque sin crisis en el momento de su selección. Los costes hospitalarios representaron el 33% del total (22%, 35% y 38% en función de la severidad del asma) pero los indirectos doblaban a los directos representando los debidos a pérdidas de jornadas laborales el 60% del total de los mismos (70%, 67% y 56%) (Tabla I)⁹.

Los costes directos eran más elevados en los mayores de 65 años (Tabla II)¹⁰ como ha sido confirmado en estudios posteriores¹¹. Los mismos autores pusieron de manifiesto que una minoría de pacientes consumen una gran cantidad de recursos (“high cost patients”) (14% de los asmáticos consumían el 47% de los recursos)¹⁰. El programa finlandés ha corroborado estos hallazgos ya que en su estudio el 10% de los pacientes consumía el 80% de los recursos sanitarios¹². Esta situación sugiere un deficiente control que podría evitarse, en parte, con un correcto manejo de la enfermedad por parte, tanto del paciente y familiares como de los médicos y del sistema sanitario. El grupo de pacientes que genera un incremento del gasto debe ser prioritario para instaurar pautas que permitan mejorar el control de la enfermedad.

Coste de las exacerbaciones

Serra y cols 9 objetivaron que la practica totalidad de los costes indirectos (CI) y un tercio de los costes directos (CD) producidos por el asma se relacionaron con exacerbaciones y un mal control de la enfermedad, lo que suponía entre el 70-75% del coste total (CT). Estas cifras coincidían con las previamente establecidas por Weiss quien había estimado que el 70% del coste sanitario provenía de las agudizaciones².

Un estudio sobre 126 agudizaciones, realizado en 5 hospitales españoles durante el año 2000, calculó que el coste de las agudizaciones era de 1557 € y a mayor severidad de la exacerbación existía un incremento del coste¹³ (Figura1). Hay que resaltar que el 45% de las agudizaciones severas se producían en asmas leves (24% intermitentes, 21% leves persistentes) y como posibles explicaciones se barajaron la falta de aceptación de la enfermedad, la inadecuada percepción de la crisis, una sobreestimación del grado de autocontrol del asma, además de un diagnóstico de severidad erróneo o falta de cumplimiento terapéutico. El porcentaje de costes indirectos del estudio fue bajo y entre sus posibles causas figuraban una elevada edad media con un alto porcentaje de personas jubiladas y/o sin actividad laboral (sólo el 20 % de los pacientes estaba en situación laboral activa). Un programa similar realizado en Atención Primaria¹⁴, confirmó que el 20% de los costes eran indirectos aunque en este grupo la población activa era del 40%. El mismo estudio se realizó en otros países europeos obteniendo resultados que variaban en función de las características económicas, sociales y médicas^15,16.

Costes en función de la especialidad que trata al paciente

Como cabe esperar en la totalidad de países estudiados, los costes de las exacerbaciones tratadas en Atención Primaria son inferiores a las tratadas en el hospital debido a los altos costes del medio en el que se trata al paciente^14,15. No obstante, hay estudios que han hallado unos parámetros de cuidados y manejo del paciente asmático por parte de los especialistas más óptimos que los manejados por generalistas¹⁷.

No existen muchos estudios acerca de las diferencias en el tratamiento del asma entre las especialidades que atienden a los pacientes asmáticos. Un estudio realizado en 10 centros españoles (5 de neumología y 5 de alergología) mostró diferencias en el tipo de paciente que trataba ambas especialidades. Los especialistas en neumología atendían pacientes con edad media más elevada, mayor severidad del asma y con un porcentaje menor de pacientes alérgicos y rinitis. Estas diferencias tenían su repercusión en el tratamiento instaurado 18. Un estudio norteamericano de la cohorte TENOR presentaba similares hallazgos por lo que no se deberían comparar los costes derivados del tratamiento salvo que se tuvieran en cuenta todas estas diferencias¹⁹.

Recientemente se ha dado a conocer un estudio realizado en España iniciado en 2005 en el que han participado 627 personas, estratificado en función de tres variables: nivel de gravedad (21,2% asma leve intermitente, 24,5% asma leve persistente, 27,6% asma persistente moderado y 26,6 asma persistente grave), en función del grupo de edad y en función de la zona geográfica de residencia (70% viven en ámbito urbano, 24,9% en zonas rurales). Entre los participantes el 60% fueron mujeres, y en cuanto a la situación laboral el 35,4% estaban activos laboralmente, y el 52,5% pensionistas, discapacitados, o bien amas de casa.

Los datos obtenidos en el estudio ponen de manifiesto que el coste del asma es mayor entre los asmáticos mayores de 65 años (2.277 €), y en los asmáticos graves (2.728 €, frente a los 961 € del asma leve intermitente, 1568 € del asma leve persistente y 1625 € asma persistente moderada). De acuerdo con los resultados se estima que los costes directos del asma están aumentando, especialmente el gasto en la prescripción farmacológica, aunque también se aprecia una ligera disminución en los costes indirectos²⁰. El estudio tiene, entre sus sesgos, que fue realizado, exclusivamente, por especialistas en neumología. Sin duda, en los próximos años aparecerán nuevos estudios que contemplen las repercusiones económicas que el asma y sus enfermedades asociadas, como la rinitis, tienen en la población española no sólo adulta sino también infantil, así como estudios de coste-eficacia de los diversos tratamientos actuales y futuros implicados en su manejo.
 

Bibliografía

1. Braman SS. The global burden of asthma. Chest 2006; 130:4s-12s.

2. Weiss KB, Gergen PJ, Hodgson TA. An economic evaluation of asthma in the United Srtates. N Engl J Med 1992; 326:862-6.

3. GINA: GINA http://www.ginasthma.com/Guidelineitem.asp.

4. GEMA: GEMA http://www.gemasma.com/profesional/index.htm.

5. Jönsson B. Measuring the economic burden in asthma. In: Weiss KB, Buist AS, Sullivan SD. Asthma´s impact on society. The social and economic burden. Ed: Marcell Dekker. Inc, New York 2000:251-68.

6. Weiss KB, Sullyvan SD, Lyuttle CS. Trends in the cost of illness for asthma in the United States, 1985-1994. J Allergy Clin Inmunology 2001; 106:493-9.

7. European lung white book. Brussels, Belgium: European Respiratory Society and the European Lung Foundation, 2003.

8. Plaza Moral V. Farmacoeconomía del asma. Arch Bronconeumol 1999; 35 (supl.3):22-6.

9. Serra-Batlles J, Plaza V, Morejón E, Cornella A, Brugués J. Cost of asthma according to the degree of severity. Eur Respir J 1998; 12:1322-6.

10. Plaza V, Serra Batlles J, Ferrer M, Morejón E. Quality of life and economic features in elderly asthmatics. Respiration 2000; 67:65-70.

11. Godard P, Chanez P, Siraudin L, Nicoloyannis N, Duru G. Costs of asthma are correlated with severity: a 1 yr prospective study. Eur Respir J 2002;19:61-7.

12. Haahtela T, Klaucla K, Erhola M, Laitinen LA: Working Group of the asthma program in Finland 1994-2004. Asthma programme in Finland: a community problem needs community solutions. Thorax 2001;56:806-4.

13. Borderías Clau L, Zabaleta Murguionda M, Riesco Miranda JA, et al. Costes y manejo de una crisis asmática en el ámbito hospitalario de nuestro medio (estudio COAX en servicios hospitalarios). Arch Bronconeumol 2005:41:313-21.

14. Molina París J, Lumbreras García G, Calvo Corbella E, Naberan Toña K, Lobo Alvarez MA. Costes y manejo de las crisis asmáticas atendidas en Atención Primaria (Estudio COAX). Aten Primaria. 2005; 36:6-11.

15. Lane S, Molina J, Plusa T. An international observational prospective study to determine the cost of asthma exacerbations (COAX). Respiration 2006; 100:434-50.

16. Lane S, Borderías L, Plusa T, Kleech M. Secondary care costs of managing asthma exacerbations: results of a survey in five Eastern European countries and three EU countries. Abstracts Book. ATS International Conference, Orlando USA, 2004; A360:poster A27.

17. Wu AW, Young Y, Skinner EA et al. Quality of care and outcomes of adults with asthma treated by specialist and generalist in managed care. Arch Intern Med 2001; 16:2554-60.

18. Borderías L, García-Ortega P, Badia X, Casafont J, Gambús G, Roset M. Grupo Prevalair. Diagnóstico del asma alérgica en consultas de alergología y neumología. Gac Sanit 2006; 20:435-41.

19. Chen H, Johnson Ch A, Haselkorn T, Lee JH, Israel E. Subespeciality differences in asthma characteristics and management. Mayo Clin Proc 2008; 83:786-93.

20. Estudio ASMACOST: http://www.separ.es/doc/areas_trabajo/asma
    /SEPAR_Estudio_Asmacost_graficos.pps.