ANTECEDENTES

El correcto diagnóstico del paciente alérgico es la piedra angular que permite instaurar pautas de tratamiento y/o evitación de antígeno específicas. En los últimos años, la aparición de nuevas metodologías diagnósticas basadas en el diagnóstico por componentes (CRD), ha permitido una mejora significativa en el diagnóstico de patologías estacionales inducidas por pólenes(1), así como el desarrollo de nuevas estrategias diagnósticas usando extractos diagnósticos “in vivo” a panalérgenos(2). Por este motivo, nos planteamos si la utilización de herramientas diagnósticas similares en el caso de alergias inducidas por ácaros, permitiría diseñar nuevas estrategias diagnósticas más eficaces y simples. Los ácaros presentan una serie de características específicas que hace que su papel como agente sensibilizante vaya más allá de la respuesta IgE específica. Gran parte de los alérgenos descritos son enzimas hidrolíticas (Tabla I).

Los alérgenos del grupo 1 son cisteín-proteasas y su papel potenciador de la respuesta alérgica ha sido descrito ampliamente en la bibliografía. Pueden degradar CD23 y CD25 potenciando la síntesis de IgE o degradar las uniones estrechas de las células epiteliales aumentando la permeabilidad celular(3, 4). De la misma manera, en modelos animales pueden producir remodelado directo de la vía aérea(5).

Además, las proteasas son potentes adyuvantes de respuesta Th2(6) y recientemente su importancia ha sido descrita en la señalización de respuesta Th2 mediada por basófilos(7).

Aunque hay poca evidencia en humanos, es significativo que los pacientes sensibilizados a ácaros parezcan no desarrollar tolerancia a altas dosis de exposición(8) o que el genotipo hiperexpresor de glutation S-transferasa (GST)(9) se asocie a mayor riesgo de asma, ya que un medio reductor asociado a niveles altos de GST, favorece la actividad proteolítica de los alérgenos de grupo 1.

Además de los alérgenos con actividad proteolítica, los alérgenos del grupo 2, sin actividad enzimática, son también alérgenos mayores de ácaros y recientemente ha sido descrito su papel estimulador directo del TLR4 (10).

A diferencia de los alérgenos del grupo 1, únicamente presentes en ácaros de la familia Pyroglyphidae, los alérgenos del grupo 2 son ubicuos y los más importantes dentro de los ácaros de la cohorte Acaridia (Figura 1).

Se ha demostrado que existe una reactividad cruzada muy baja entre los ácaros de las dos cohortes(11). Esto es debido a la gran divergencia estructural de los alérgenos de grupo 2(12). En nuestro entorno, los ácaros de la familia Glycyphagidae parecen ser los más relevantes después de los Dermatophagoides (11), (Figura 2).

Además de los alérgenos mayores, existen alérgenos menores que presentan una elevada reactividad cruzada, el más destacado es la tropomiosina (Tabla 1). Esta proteína presenta una gran similitud entre distintas especies de artrópodos; sin embargo, no está claro si la sensibilización se produce por vía inhalada o gástrica. Se ha demostrado que en alergia a pólenes, la sensibilización a profilina, panalérgeno vegetal, se produce mayoritariamente por vía inhalada (1, 2) estando además relacionada con la intensidad de exposición a polen de gramíneas.

En España existe una gran diferencia en la intensidad de exposición a ácaros (Figura 3), un nivel máximo en Canarias, uno menor en el noroeste peninsular y uno más bajo en el arco mediterráneo. Por lo tanto, es posible estudiar la asociación entre nivel de exposición a ácaros y sensibilización a tropomiosina.

Recientemente se ha descrito que los pacientes con exacerbaciones de asma por sensibilización a ácaros presentan niveles bajos de IgG4 específica(13). Por este motivo, es interesante determinar si los niveles de IgG4 sirven como pronóstico clínico en la sensibilización a ácaros.

MÉTODOS

Pacientes

Se incluyeron un total de 477 pacientes por diez grupos clínicos distribuidos en distintas zonas de España, donde la sensibilización a ácaros es clínicamente relevante. Los pacientes se seleccionaron consecutivamente durante 3 meses, todos presentaban rinitis perenne y/o asma causada por sensibilización a ácaros, sin inmunoterapia previa, habiendo residido al menos durante los últimos cinco años en el área del estudio.

Los pacientes firmaron un consentimiento informado y se obtuvo la aprobación por los correspondientes Comités de Ética. En todos los casos se realizó una detallada anamnesis con un protocolo estandarizado, se realizaron pruebas cutáneas a la batería definida y se extrajo una muestra de sangre.

Alérgenos y Métodos de Diagnóstico

Se desarrolló un panel consistente en Der p 1, Der p 2, Der f 1, Der f 2, Lep d 2, Blo t 5 y Trompomiosina (Pen a 1, Der p 10). Se determinaron los niveles de IgE al panel de alérgenos utilizando la plataforma ADVIA-Centaur® (SIEMENS) según se describe en (2). Se valoraron los niveles de IgG4 específica a Der p 1 y Der p 2 en ELISA específico. La valoración de activación de basófilos se realizó en los 100 pacientes seleccionados en Pamplona y Bilbao frente a Der p 1, Der p 2, Der f 1 y Der f 2.

Métodos Estadísticos

Para analizar la asociación cualitativa de variables se realizó el método Chi-Cuadrado de Pearson, comprobándose que las variables cumplían los requisitos exigidos, usándose la prueba exacta de Fisher cuando no lo hacían.

Se utilizaron regresiones logísticas y “odds ratio” para evaluar el riesgo de sufrir síntomas respiratorios de vías bajas y el riesgo de sensibilización a tropomiosina.

RELEVANCIA DE GRUPO 1 Y GRUPO 2 DE DERMATOPHAGOIDES

Los niveles medios de IgE a los cuatro alérgenos mayores de Dermatophagoides se muestran en la Figura 5. Se ve claramente que en todas las áreas estudiadas los niveles de IgE a grupo 2 son entre 5 y 10 superiores a los de la IgE a grupo 1.

Existen diferencias cuantitativas en los niveles de IgE a Der p 1 y Der f 1. Sólo en el área de Valencia el nivel de IgE a Der f 1 supera al de Der p 1. Esto nos indica una respuesta más intensa a la especie que provoca la sensibilización. La activación de basófilos realizada frente a los cuatro alérgenos se correlaciona con los niveles de IgE. En la Figura 6 se muestra la activación en función de la concentración. Se ve que el grupo 2 produce un nivel de activación similar al grupo 1 a una dosis 10 veces inferior, lo que correlaciona con la diferencia observada a nivel de IgE, y avala la gran relevancia de los alérgenos del grupo 2.

DIAGNÓSTICO DE LA ALERGIA POR ÁCAROS

La positividad en prueba cutánea a Dermatophagoides correlaciona con la positividad a Der p 1 a nivel de IgE. Igualmente la prueba cutánea a gamba se asocia a la sensibilización a tropomiosina. Esto indica que ambas pruebas cutáneas ofrecen un alto valor diagnóstico.

Al analizar la asociación de Lep d 2 (Tabla II) se comprueba que se asocia a prueba positiva a todos los ácaros menores ensayados. Por esta razón, carece de utilidad clínica la realización de múltiples pruebas a ácaros menores.

El diagnóstico de alergia a ácaros puede simplificarse utilizando únicamente tres tipos de diagnósticos en prueba cutánea. En la figura 7, se indica el algoritmo diagnóstico utilizando dichos diagnósticos.

MARCADORES DE EVOLUCIÓN

Del análisis de resultados se deduce que la razón IgE/IgG4 a grupo 2 se asocia a severidad de enfermedad, la mediana de ésta es de 0,33 en pacientes con rinitis, de 0,54 en pacientes con asma, y de 0,63 en pacientes con rinitis y asma (p=0,037). Dado que los pacientes no han recibido inmunoterapia previa, podemos deducir que hay pacientes que desarrollan una tolerancia parcial a ácaros. Es interesante señalar de nuevo el papel diferencial del grupo 2.

Cuando se realiza un análisis de sensibilización según la edad, se observa una mayor prevalencia del grupo 1 en población pediátrica y una mayor prevalencia de Lep d 2 en población adulta, ambas estadísticamente significativas.

Estos datos sugieren un papel iniciador del grupo 1 en la sensibilización, consistente con su actividad adyuvante inespecífica como cisteín-proteasa, mientras el grupo 2 marcaría la severidad y el peor pronóstico clínico.

Los datos aquí presentados abren nuevas vías para el diagnóstico y tratamiento de la alergia a ácaros. La intervención en las primeras fases de sensibilización parece la estrategia más conveniente en el tratamiento etiológico de la alergia mediada por sensibilización a ácaros.

BIBLIOGRAFÍA

1. Barber D, Torre F, Feo F, Florido F, Guardia P, Moreno C, Quiralte J, Lombardero M, Villalba M, Salcedo G, Rodríguez R. Understanding patient sensitization profiles in complex pollen areas: a molecular epidemiological study. Allergy, 2008; 63:1550-1558.

2. Barber D, de la Torre F, Lombardero M, Antépara I, Colás C, Dávila I, Tabar AI, Vidal C, Villalba M, Salcedo G, Rodríguez R. Component-resolved diagnosis of pollen allergy base don skin testing with profilin, polcalcin and lipid transfer protein pan-allergens. Clinical et Experimental Allergy. 2009,39:1764-1773.

3. John RJ, Rusznak C, Ramjee M, Lamont AG, Abrahamson M, Hewitt L. Functional effects of the inhibition of the cysteine protease activity of the major house dust mite allergen Der p 1 by a novel peptide-base inhibitor. Clinic and Exp Allergy. 2000; 30:784-793.

4. Deb R; Shakib F, Reid K, Clark H. Major house dust mite allergens Der p 1 and degrade and inactivate lung surfactant proteins –A and –D. J Biological Chem. 2007;282_36808-36819.

5. Cates E, Fattouh R, Johnson JR, Llop-Guevara A, Jordana M. Modelins responses to respiratory house dust mite exposure. Contrib Microbiol. 2007; 14:42-67.

6. Chapman M, Wünschmann S, Pomés A. Proteases as Th2 adjuvants. Current Allergy and Asthma Reports 2007; 7: 363-367.

7. Wynn T. Basophils trump dendritic cells as APCs for TH2 responses. Nature Immunology 2009; 10:679-681.

8. Erwin EA, Custis N, Ronmark E, Wickens K, Sporik R, Woodfolk JA, Platts-Mills TAE. Asthma and indoor air: contrasts in the dose response to cat and dust-mite. Indoor Air 2005; 15:33-39.

9. Imboden M, Rochat T, Brutsche M, Schindler C, Downs SH, Gerbase MW, Berger W, Probst-Hensch NM, the SAPALDIA Team. Glutathione S-transferase genotype increases risk of progression from bronchial hyperrresponsiveness to asthma in adults. Thorax 2008; 63:322-328.

10. Trompette A, Divanovic S, Visitin A, Blanchard C, Hegde RS, Madan R, Thorne PS, Wills-Karp M, Gioannini TL, Weiss JP, Karp CL. Allergenicity resulting from functional mimicry of a Toll-like receptor complex protein. Nature 2009; 457:585-588.

11. Arias-Irigoyen J, Lombardero M, Arteaga C, Carpizo JA, Barber D. Limited IgE cross-reactivity between Dermatophagoides pteronyssinus and Glyciphagus domesticus in patients naturally exposed to both mite species. J Allergy Clin Immunol. 2008; 120:98-104.

12. Smith AM, Benjamin DC, Hozic N, Derewenda U, Smith W-A, Thomas WR, Gafvelin G, Van Hage-Hamsten M, Chapman M. The molecular basis of antigenic cross-reactivity between the group 2 mite allergens. J Allergy Clin Immunol. 2001; 107:977-984.

13. Hales BJ, Martin AC, Pearce LJ, Laing IA, Hayden CM, Goldblatt J, Le Douëf PN, Thomas WR. IgE and IgG anti-house dust mite specificities in allergic disease. J Allergy Clin Immunol. 2006; 118:361-7.