INTRODUCCIÓN

La primera aproximación a la inmunoterapia específica en el campo de la alergia alimentaria se diseñó por vía subcutánea, en pacientes alérgicos a cacahuete¹ ,aunque esta modalidad se desestimó por la elevada frecuencia de reacciones adversas graves. La inmunoterapia sublingual (ITSL) ha ido cobrando importancia dado su excelente perfil de tolerancia y seguridad. En este sentido se han realizado estudios de ITSL con kiwi, leche y avellana^2-4 con resultados de eficacia clínica esperanzadores. Nuestro grupo, en colaboración con el equipo de Alergología de la Fundación Hospital de Alcorcón, ha realizado un ensayo clínico doble ciego controlado con placebo para valorar el efecto de una inmunoterapia sublingual con un extracto de melocotón, (en el que se cuantificaron los microgramos de Pru p 3) administrado a un grupo de 49 pacientes con alergia a melocotón. Se realizaron provocaciones orales doble ciego controladas con placebo (PODCCP) al inicio y a los 6 meses del tratamiento con una ITSL de melocotón observándose que en el grupo que siguió tratamiento activo, la dosis de Pru p 3 necesaria para inducir a los 6 meses los mismos síntomas locales y sistémicos que al inicio del estudio aumentó en 9 y 3 veces respectivamente. De forma paralela se observó en el grupo activo una disminución en las pruebas cutáneas frente al extracto de melocotón (cuantificado en µg/ml de Pru p 3) y un aumento en los niveles de IgE e IgG⁴ específica frente a Pru p 3 recombinante (r) y natural (n) respectivamente. Estos datos han sido publicados recientemente⁵. A los pacientes de Navarra incluidos en este estudio se les realizaron adicionalmente técnicas de estimulación celular -test de activación de basófilos y determinación de sulfidoleucotrienos (sLT)- para estudiar su evolución en el curso del tratamiento con la ITSL de melocotón, cuando ésta se ha demostrado clínicamente eficaz. Atendiendo a los mecanismos de acción de la inmunoterapia subcutánea (ITSC) se ha demostrado que es capaz de aumentar el umbral de activación al alérgeno por parte de los mastocitos y basófilos^6-8. En relación a la ITSL, los cambios en estas células efectoras no han sido estudiados. Tampoco existen estudios encaminados a monitorizar las modificaciones en la sensibilidad de mastocitos, basófilos y sus mediadores, como consecuencia del tratamiento inmunoterápico sublingual con inhalantes o alimentos.

MATERIAL Y MÉTODOS

Pauta de inmunoterapia

Tratamiento activo: extracto de melocotón cuantificado en unidades de masa de Pru p 3 administrado por vía sublingual durante 6 meses. Comprendiendo 4 viales: 0.4, 2, 10 y 50 µg/ml activo o placebo. En el grupo activo, la dosis semanal en el mantenimiento fue de 30 µg/ml de Pru p 3 (10µg/ml de Pru p 3 al día/3 veces por semana) y la dosis final acumulada a los 6 meses del tratamiento de 948 µg/ml de Pru p 3 (Tabla I)

Pacientes Criterios de inclusión: edad entre 18 y 65 años, historia de alergia inmediata a melocotón con pruebas cutáneas positivas (≥ 3 mm) con extracto de melocotón (ALK-Abelló, SA, Madrid, Spain) y/o IgE específica positiva a melocotón por la técnica CAP (≥ 0.70 kU/l) (Phadia, Uppsala, Sweden) y PODCCP positiva con melocotón. Criterios de exclusión: PODCCP positiva con placebo, historia previa de anafilaxia con alimentos con hipotensión, historia de alergia a coco (ya que la fórmula de provocación lo contenía), haber recibido en los últimos 2 años inmunoterapia específica con pólenes y la existencia de cualquier condición clínica que contraindique la administración de inmunoterapia siguiendo los criterios de la EAACI⁹.

Protocolo del estudio

• Día 0, Tiempo de control basal – selección de pacientes – hoja de información al paciente y firma del consentimiento informado – realización de historia clínica

• Día 1, Tiempo de control basal – extracción sanguínea – provocación oral doble ciego controlada con placebo (activo o placebo)

• Día 2, Tiempo de control basal – provocación oral doble ciego controlada con placebo (activo o placebo) – asignación aleatoria al grupo de tratamiento: activo o placebo

• Día 30, Tiempo de control 1 mes – extracción sanguínea

• Día 180, Tiempo de control 6 meses – extracción sanguínea

Test de activación de basófilos

El test de activación de basófilos (TAB) se realizó como previamente se ha descrito^{10, 11}. Las 2 concentraciones testadas de cada uno de los alérgenos a estudio se establecieron de acuerdo a resultados preliminares^{12, 13}: 2 y 0,5 mg/ml para piel de melocotón, 1,2 y 0,3 mg/ml para pulpa de melocotón y 0,33 y 0,165 µg/ml para los alérgenos purificados rPru p 3, rMal d 1 y rMal d 4.

Determinación de sulfidoleucotrienos antígeno-específica

La determinación de sulfidoleucotrienos (sLT) se realizó mediante la técnica CAST–ELISA (Bülhmann Laboratories, Allschwil, Suiza), según estudios previos¹⁴. Las concentraciones finales de los alérgenos a estudio fueron las mismas que para el TAB.

RESULTADOS

Pacientes Inicialmente fueron randomizados 31 pacientes. El estudio se completó con 27 pacientes (4 abandonos), 19 en el grupo activo y 8 en el grupo placebo. Todos los pacientes alcanzaron la dosis de mantenimiento de 10 µg/ml de Pru p 3 al día, salvo un paciente cuyo mantenimiento fue de 2 µg/ml por prurito oral insalvable. Perfiles de sensibilización En el tiempo de valoración basal, de los 31 pacientes, se detectó sensibilización a proteínas de transferencia de lípidos (rPru p 3) en 26 pacientes mediante el TAB y en 23 pacientes mediante el CAST. Nueve y 8 pacientes estaban sensibilizados a profilinas (rMal d 4) mediante el TAB y el CAST respectivamente y se detectó sensibilización a homólogos de Bet v 1 (rMal d 1) en 8 pacientes con TAB y en 10 pacientes con CAST. Estos resultados no se modificaron tras el tratamiento inmunoterápico. Test de activación de basófilos La ITSL con melocotón, al mes del tratamiento, provocó un descenso en el umbral de activación basófila dependiente de rPru p 3 (T0=68,1%, T1=85,7%; p=0,014), así como, un aumento de la sensibilidad de estas células al estímulo con rPru p 3 a los 6 meses del tratamiento cuando se comparó con los porcentajes de estimulación en el grupo que siguió tratamiento placebo (activo: 80,5%, placebo: 49,6%; p=0,034). Al mes (Piel: activo: 84,6%, placebo: 62,8%; p=0,029; Pulpa: activo: 87,04%, placebo: 73,25%; p=0,007) y a los 6 meses del tratamiento (Piel: activo: 78,2%, placebo: 45,8%; p=0,049; Pulpa: activo: 84,9%, placebo: 52,1%; p=0,022), se observó una mayor sensibilidad de los basófilos al estímulo con piel y pulpa de melocotón, cuando se comparó con los resultados del grupo placebo. No se observaron diferencias significativas tras estímulo con rMal d 1 y rMal d 4. Determinación de sulfidoleucotrienos antígeno-específica La ITSL con melocotón produce, a los 6 meses del tratamiento, un aumento en la liberación de sulfidoleucotrienos tras el estímulo antigénico de los basófilos con rPru p 3 (T0=1128 pg/ml, T6=2249 pg/ml; p=0,029) y piel de melocotón (T0=1318 pg/ml, T6=2520 pg/ml; p=0,045). No se observaron modificaciones en la liberación de sulfidoleucotrienos tras la estimulación basófila con pulpa de melocotón, rMal d 1 y rMal d 4. La evolución de la activación celular de mastocitos y basófilos durante la inmunoterapia ha sido estudiada con otros alérgenos exclusivamente en relación a la ITSC^{6, 7, 15}, con la que se ha descrito ya en las primeras dosis de inicio una disminución de la activación celular alérgeno-específica con la consiguiente disminución en la liberación de histamina y otros mediadores como los sLT. Incluso Akdis et al.⁸ la señalan a partir del primer día del tratamiento de iniciación. Con respecto a la monitorización de la respuesta a la ITE mediante el TAB, únicamente existen en la actualidad 2 estudios realizados con ITSC a veneno de himenópteros^{16, 17}. En el primero de ellos16, no se observaron modificaciones en la activación de los basófilos a los 6 meses de la ITE. En el otro trabajo¹⁷, a los 6 meses del mantenimiento, la estimulación basófila mostró un descenso significativo en la expresión de CD63 que se mantuvo a los 3 años de tratamiento. La ITSL de melocotón produce un aumento en la activación de los basófilos y en la producción de sLT tras el estímulo antigénico con rPru p 3 y piel de melocotón ya en los primeros meses del tratamiento. Es un hecho destacado que la vía de administración sublingual, responsable de cambios inmunológicos conocidos a nivel local^{18, 19}, sea capaz de provocar modificaciones en los basófilos a nivel sistémico. Los puntos discordantes con respecto a los cambios en la activación de basófilos observados en la ITSC y los descritos en este trabajo con la ITSL, podrían ser explicados por las diferencias existentes entre ambas modalidades en la ruta de administración del alérgeno. La ITSL de melocotón no modifica la respuesta de los basófilos ni la liberación de sLT tras la estimulación con rMal d 1 y rMal d 4. Tampoco induce la aparición de nuevas sensibilizaciones. Al igual que en nuestro estudio, Kinaciyan et al.²⁰ y Bohle et al.²¹ tampoco encuentran cambios, al menos significativos, cuando analizan el comportamiento de Mal d 1 tras la administración de una ITSL con polen de abedul.

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