La rinitis alérgica es la inflamación de la mucosa nasal ocasionada por una reacción inmunológica mediada por anticuerpos IgE, que clínicamente se caracteriza por prurito nasal, prurito faríngeo y del velo del paladar, estornudos en salvas, rinorrea acuosa y obstrucción nasal. Es la patología alérgica más frecuente y, a menudo, se asocia al asma bronquial y, en especial, a síntomas oculares.

Han sido múltiples los estudios y publicaciones realizadas sobre el uso y estandarización de la provocación bronquial con alérgenos en contraste con las pocas publicaciones realizadas al respecto sobre la prueba de provocación nasal (PN), a pesar de la gran prevalencia de la rinitis (5-20%) en la población general. Según Alergológica 2005, la rinitis fue el motivo de consulta en el 55% de los casos y el asma bronquial en el 28%.

La actualización 2008 del documento ARIA contempla la realización de la provocación nasal con alérgeno como una herramienta de diagnóstico complementaria en la rinitis alérgica.

CONCEPTO:

La PN consiste en reproducir, de forma controlada, la respuesta de la mucosa nasal a la exposición a alergenos, desencadenando una respuesta que se caracteriza por estornudos en salvas, rinorrea y edema de la mucosa nasal, con aumento de la resistencia al paso del aire.

INDICACIONES:

• Confirmación diagnóstica de la rinitis alérgica, sobre todo en pacientes polisensibilizados:

• Para valorar la significación clínica de los distintos alergenos.

• Cuando existen discrepancias o dificultades en la valoración de la historia clínica y las pruebas cutáneas y/o serológicas.

• Valoración del grado de sensibilidad del paciente frente al alergeno (estudio de la respuesta nasal en función de la dosis de alergeno).

• Estudio etiológico de enfermedades respiratorias de origen laboral.

• Valoración del papel de un nuevo alergeno no estandarizado en el órgano diana.

• Seguimiento y monitorización de la respuesta clínica de la inmunoterapia específica en pacientes con rinitis alérgica.

• Estudios de investigación de los mecanismos fisiopatológicos implicados en la respuesta nasal a alergenos: células implicadas, mediadores, respuesta a fármacos…

CONSIDERACIONES PREVIAS A LA REALIZACIÓN DE LA PRUEBA:

1. Por parte del paciente:

• Consentimiento por escrito, previa información, para la realización de la prueba.

• Fase asintomática de la enfermedad: fuera de la estación polínica o, en el caso de alergenos perennes, con síntomas leves que no puedan interferir con los resultados de la prueba. Al menos transcurridas 2-4 semanas desde una agudización de la rinitis alérgica.

• Retirar previamente aquellos fármacos que puedan modificar la respuesta nasal:

  • Antihistamínicos orales: 48 horas ó 1-2 semanas según fármaco.

  • Antihistamínicos tópicos: 4-5 días.

  • Corticoides tópicos: 3 días.

  • Corticoides orales: 2-3 semanas. o Cromoglicato sódico: 1-3 semanas. o Descongestionantes nasales en general: 2 días.

  • Antidepresivos tricíclicos: 2-3 semanas.

  • AINES: 1 semana.

  • Anti-HTA del tipo reserpina o clonidina: 3 semanas.

• Evitar el consumo de tabaco y alcohol 24-48 horas antes.

• Evitar su realización en las 4 semanas posteriores a una infección vírica o bacteriana de las vías respiratorias.

• Evitar su realización en las 6-8 semanas posteriores a cirugía nasal (disminuye la reactividad nasal).

• Evitar su realización durante el embarazo.

• Evitar su realización en pacientes con asma no controlada / EPOC grave / enfermedad cardiopulmonar que contraindique la administración de adrenalina.

2. Por parte del habitáculo:

• Debe mantenerse una temperatura y humedad constantes, que oscile entre 20-22ºC y un 40-60% de humedad: temperaturas superiores a los 35ºC y un grado de humedad elevado (80-90%) pueden reducir la respuesta inmediata por una disminución en la liberación de histamina y de la respuesta vascular y neural.

• El paciente debe permanecer unos minutos en la habitación para aclimatarse (20-30 minutos), a efectos de evitar reacciones inespecíficas por las condiciones ambientales.

• Preferiblemente por la mañana para evitar el efecto irritante de los estímulos diarios habituales: tabaco, humo, contaminación, alimentos picantes, café, ejercicio físico…).

3. Por parte del personal que realiza la prueba:

• Conocimiento adecuado de la metodología de la prueba.

• Conocimiento adecuado de la técnica que se usará para valorar los resultados: rinomanometría, rinometría acústica, etc.

• Conocimiento y acceso a las medidas terapéuticas necesarias en caso de que la prueba sea positiva.

CARACTERÍSTICAS DEL ALERGENO:

• Preferiblemente extractos estandarizados.

• Puede usarse un extracto liofilizado que se diluye el día de la prueba para asegurar igualdad de potencia entre lotes o bien tenerlo ya diluido en solución salina tamponada con o sin seroalbúmina humana. Deben evitarse los extractos glicerinados que se utilizan para la realización de pruebas cutáneas.

• En el caso de alergenos laborales, debe tenerse en cuenta la concentración límite irritante para cada sustancia.

• La concentración inicial dependerá de la sensibilidad de cada paciente, de la presión ambiental de cada zona, y de las características y potencia del propio extracto. En general para alergenos estandarizados se iniciará la prueba con una concentración 1:1.000, y se incrementará la concentración en base a factor 10 (en estudios de investigación se recomienda incrementar la concentración en base a factor 3). En el caso de alergenos no bien conocidos y alergenos laborales, se realizará titulación a punto final para identificar la dosis de inicio.

APLICACIÓN:

• Aplicación en polvo micronizado, encapsulado con lactosa, aplicándolo mediante un insuflador. Especialmente en el caso de alergenos no solubles en disolventes orgánicos.

• Aplicación en solución, habitualmente más empleada:

  • Pulverización con válvulas atomizadoras (método de fácil realización y reproducible). Aunque aceptable, existe cierta variabilidad en la dosis dispensada.

  • Aplicación de discos de pequeño tamaño impregnados con una cantidad prefijada del alergeno, en la zona del cornete inferior y medio. Permite la recogida de secreciones para el estudio de células y mediadores.

  • Nebulización del alergeno: muy utilizada durante años, conlleva el riesgo del posible depósito del alergeno en la vía aérea inferior. Requiere más aparataje y la participación activa del paciente, realizando una espiración mantenida durante la nebulización.

  • Instilación en el cornete inferior con jeringas, pipetas y cuentagotas: existe el riesgo de que se deposite el alergeno en la faringe y parte superior de la vía aérea. Es preferible el uso de micropipetas y cantidades pequeñas de solución (0.1 ml).

La aplicación puede hacerse de forma unilateral o bilateral. Se considera que esta segunda opción es más fisiológica, reservándose la primera para estudios de investigación. En cualquier caso, la valoración de la respuesta nasal debe hacerse siempre de forma bilateral, puesto que debe tenerse en cuenta el mecanismo reflejo parasimpático de la fosa nasal opuesta. La prueba debe iniciarse con la aplicación de una sustancia inerte (el mismo diluyente que se ha utilizado para preparar las diluciones: SSF con fenol 0.4%, solución Ringer-lactato, SSF…). Quince minutos después se valorará la respuesta nasal (puntuación de síntomas, rinoscopia, rinometría, etc.). Si ésta no supera los valores pre-establecidos de reproductibilidad (habitualmente 15-20%) se procederá a la realización de la prueba, mediante la aplicación seriada de diferentes concentraciones a intervalos de 15 a 60 minutos (según alergeno). El paciente permanecerá sentado y realizará una apnea durante la aplicación para evitar el depósito del alergeno en la laringe y en las vías respiratorias inferiores.

La valoración de la respuesta nasal puede realizarse cada 15-30 minutos tras la aplicación de cada dosis, pero asimismo debe tenerse en cuenta la posible existencia de una reacción tardía, con la aparición de nuevos síntomas horas después de finalizar la prueba. Deberá mantenerse al paciente en observación durante 2 horas, informarle de la posibilidad de que aparezcan síntomas en el domicilio, así como asegurarse de que dispone de tratamiento para controlarlos. Se aconseja realizar una espirometría basal forzada al inicio y al final de la prueba, incluso en pacientes no asmáticos. Para evitar el efecto “priming”, entre diferentes pruebas de provocación nasal debe existir como mínimo una semana de intervalo entre ellas. Probar un alergeno por día.

VALORACIÓN DE LA RESPUESTA NASAL:

1. Puntuación de síntomas clínicos. Aunque se trata de una herramienta muy utilizada por su sencillez, se recomienda monitorizar la prueba mediante una medida objetiva.

• Puntuación de estornudos, rinorrea, prurito a distintos niveles (nasal, ocular, velopalatino), obstrucción nasal.

• Escala visual analógica.

2. Exploración clínica.

• Rinoscopia anterior.

• Cuantificación del peso y volumen de las secreciones nasales.

3. Valoración del flujo nasal: Medición del flujo máximo inspiratorio nasal (PFIN).

• Técnica de fácil realización pero baja reproducibilidad (esfuerzo-dependiente).

• Buena correlación con la rinomanometría anterior activa.

• Criterio de positividad: caída ≥ 40% en la medida post-provocación.

4. Valoración de las resistencias nasales: rinomanometría.

• Determinación de las resistencias nasales mediante la medición del flujo aéreo a unas determinadas presiones. Calcula la diferencia de presión entre el exterior y la coana mediante un manómetro y el flujo por unidad de tiempo entre dos puntos.

• Se recomienda el uso de la Rinomanometría Anterior Activa (RAA) por ser la de más fácil ejecución, fisiológica y reproducible.

• Técnica sensible y muy específica pero que no se puede realizar en pacientes muy obstruidos y/o con un gran componente secretor.

• Se necesita la colaboración del paciente, lo cual puede resultar complicado en determinados grupos de edad.

• Criterio de positividad: no existe uniformidad de criterio al respecto. En general se acepta un incremento del 100% en las resistencias o una disminución del 40% en los flujos nasales.

5. Valoración de las modificaciones en la geometría de las fosas nasales: rinometría acústica.

• Técnica no invasiva que mide las áreas transversales de la fosa nasal en relación a la distancia desde la narina.

• Se basa en una onda de sonido que se refleja. El tiempo transcurrido entre la onda incidente y la reflejada y la velocidad del sonido permite el cálculo de las distancias a las que se encuentra una determinada área y los cambios que en ella se producen. Se obtiene un registro en el que aparecen dos escotaduras: I (ostium interno) y C (cabeza del cornete inferior).

• Se valoran dos parámetros: ATM o área transversa mínima y volumen de los primeros 2-6 cm.

• Técnica rápida, reproducible, y que no requiere la colaboración activa de los pacientes, por lo que puede utilizarse incluso en pediatría. Además, a diferencia de la rinomanometría anterior activa, puede realizarse en pacientes con un alto grado de obstrucción nasal.

• Criterio de positividad: existe gran discrepancia según los autores, pero en general se acepta:

  • Descenso del ATM: 25% - 30%.

  • Reducción del Volumen Nasal (2-6 cm): 25% - 30%.

6. Valoración de la respuesta inflamatoria

• Obtención de muestras nasales para evaluar la respuesta celular: lavados nasales, frotis, raspado de la mucosa, biopsia…

• • Obtención de muestras nasales para estudio de mediadores: lavados nasales, recogida de secreciones…

7. Determinación de óxido nítrico nasal (ONn)

• Inicialmente descrito como un agente vasodilatador sintetizado por el endotelio, se sabe que interviene en diversas funciones celulares y tisulares, y sus niveles se encuentran elevados en diversas patologías inflamatorias de la fosa nasal.

• La mayoría de estudios que determinan ONn tras la provocación nasal con alergeno concluyen que se produce un descenso en sus niveles en los primeros 30-60 minutos, coincidiendo con la máxima intensidad de los síntomas, y posteriormente una tendencia a la elevación. Esto se debe al edema de la mucosa, que ocasionaría una menor difusión desde los senos paranasales, como ocurre en el caso de las poliposis nasales.

• Aunque parece una herramienta diagnóstica y de manejo no invasiva prometedora, en la patología nasal su valor aún no está claro. Esto se debe, entre otros factores, a la falta de estandarización de la prueba, lo que hace que existan diferentes métodos de medición en los estudios publicados y que, por tanto, los resultados no sean comparables.

8. Rinometría óptica

• Técnica espectroscópica que mide el edema de la mucosa nasal a través de los cambios que se producen en el flujo y las diferencias en la absorción de luz secundarias a dicho edema.

• Es una técnica sencilla y no invasiva, que no requiere el uso de mascarillas, más cómoda para el paciente que la rinomanometría.

• Se trata de una técnica prometedora pero de la que aún se tienen pocos datos.

CRITERIOS DE POSITIVIDAD

En casi todos los artículos publicados se sugieren diversas combinaciones de puntuación de síntomas, más un determinado porcentaje de caída en el valor de los flujos (PFIN, rinomanometría) o reducción de las áreas (rinometría acústica) y/o cambios inflamatorios.

TRATAMIENTO EN CASO DE POSITIVIDAD:

En caso de que la provocación nasal sea positiva, se procederá a realizar abundantes lavados nasales. Se administrará un descongestionante tópico nasal y antihistamínico tópico o sistémico según la intensidad de los síntomas. En caso de reacción sistémica se procederá a su tratamiento según normas habituales.

Finalmente, la reaparición de síntomas nasales, especialmente la obstrucción, entre 3 y 12 horas tras la provocación debe interpretarse como una reacción tardía. La respuesta inmediata es fácil de evidenciar; sin embargo, en el caso de la reacción tardía la puntuación de síntomas no debería ser suficiente y sería aconsejable monitorizar las resistencias nasales mediante RAA o al menos mediante PFIN, aunque hay que tener en cuenta la influencia que el ciclo nasal puede tener en la interpretación de los resultados.

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