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3. Provocación nasal con L-ASA en el diagnóstico de la intolerancia a AINEs
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Antonio Valero.
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1. INTRODUCCIÓN La primera descripción de la asociación de asma, pólipos nasales e intolerancia al ácido acetilsalicílico (AAS) se atribuye al médico francés Fernand Widal (1) que, en 1922, describió, por primera vez, esta tríada y que, por ello, lleva su nombre. Las características clínicas de esta asociación fueron descritas posteriormente con gran detalle por Samter y Beers en 1967 (2). Más adelante, con la aparición de nuevos antiinflamatorios no esteroideos (AINES), se reportaron reacciones similares a las producidas por el AAS. En los últimos años se han realizado importantes avances en el conocimiento de este singular fenómeno, a pesar lo cual su patogenia no está totalmente aclarada. Los estudios de prevalencia de la intolerancia al AAS en pacientes asmáticos muestran resultados bastante discordantes. Estas diferencias son muy probablemente debidas a dos causas: la primera está relacionada con el método de selección de la muestra estudiada ya que los resultados pueden depender, por ejemplo, de que se estudie una población asmática general o asmáticos graves asistidos en un hospital; en segundo lugar, los números varían dependiendo del método utilizado para realizar el diagnóstico. Si el diagnóstico se establece por criterios clínicos, el porcentaje de enfermos diagnosticados del síndrome, será inferior al obtenido cuando el diagnóstico se realiza mediante una prueba de provocación. Giraldo et al. (3), por criterios clínicos, detectaron una intolerancia a los AINES en el 3% de sus pacientes asmáticos. En otro estudio, McDonald et al (4) estimaron la prevalencia del fenómeno en su población de asmáticos entre un 10-16%. Chafee y Settipane et al (5), en un estudio realizado en pacientes que acudían a una consulta de alergia, hallaron que un 4,3% de sus asmáticos eran intolerantes al AAS cuando el diagnóstico se establecía mediante criterios clínicos, aumentando esta prevalencia al 6,8% cuando se empleaba la provocación oral. En un estudio prospectivo estos mismos autores hallaron una prevalencia del 3,8% (6). Castillo y Picado (7) estudiaron la prevalencia de intolerancia al AAS en asmáticos ingresados en el hospital y en pacientes procedentes de la consulta externa y hallaron una prevalencia del 16% por criterios clínicos y del 19% cuando se usaba la prueba de provocación oral. La sensibilidad de la historia clínica para el diagnóstico fue del 71% y la especificidad del 97%. La prevalencia era mayor en el subgrupo de pacientes ingresados que en los visitados en la consulta externa (30% frente a 7,9%). Estudios realizados recientemente en la población general han mostrado prevalencias de asma intolerante a los AINES del 4,3% en Polonia (8), del 8,8% en Finlandia (9) y del 10% en Australia (10). Las crisis asmáticas inducidas por AINES pueden ser de gran intensidad y pueden llegar a ser mortales o casi mortales, como lo demuestra el hecho de que un 8% de los pacientes con crisis graves que habían precisado ventilación mecánica referían la toma previa de un AINE (11), dato que ha sido corroborado por un estudio reciente, en el que también se encontró que un AINE había sido responsable del 8% de las crisis asmática graves en 225 pacientes que habían requerido ingreso hospitalario (12).
2. MANIFESTACIONES CLÍNICAS En la mayoría de los pacientes el primer síntoma que antecede al desarrollo del asma intolerante a los AINES, es la aparición de una rinitis intensa caracterizada por una rinorrea profusa y congestión nasal (13,14). En un periodo que puede oscilar de pocas semanas a algunos años, se inician los síntomas del asma. Posteriormente, en un plazo de tiempo que puede variar dependiendo de algunas circunstancias (por ejemplo: el tiempo que tarda el enfermo en utilizar un AINE), el paciente sufre el primer episodio de broncoespasmo inducido por uno de estos fármacos. La intolerancia a los AINES es un fenómeno adquirido ya que estos pacientes habían tomado previamente AINES sin haber sufrido nunca efecto adverso alguno. En algunos casos aislados, el primer episodio de asma es desencadenado por la toma de un AINE, con lo cual se inician y descubren al mismo tiempo: el asma y la intolerancia a los AINES. El asma con intolerancia a los AINES es una enfermedad que suele afectar a adultos y es excepcional que ocurra en niños. Los síntomas de rinitis suelen aparecer como promedio a los 30 años, los síntomas de asma comienzan como promedio a los 2 años del inicio de la rinitis y la intolerancia a los AINES se presenta de 1 a 5 años después del comienzo de la rinitis (14). La secuencia de hechos no siempre se produce de la forma relatada, ya que unos pocos pacientes desarrollan los síntomas bronquiales antes que los nasales y, aún más excepcionalmente, algunos enfermos sufren únicamente la enfermedad nasal y nunca llegan a presentar síntomas de asma. En el asma con intolerancia a los AINES la afectación nasosinusal es la regla, hasta el punto que debe dudarse del diagnóstico de intolerancia a los AINES en un paciente que no refiere síntomas o presente signos radiológicos y endoscópicos de rinosinusitis crónica con poliposis nasal. La rinorrea, la obstrucción nasal y sobre todo la anosmia, son síntomas que están presentes en prácticamente todos los pacientes. Es muy improbable que un paciente asmático sin afectación del olfato sea intolerante a los AINES. El estudio con tomografía axial computerizada suele mostrar una sinusitis hipertófica extensa que puede afectar a todos los senos y que invariablemente ocupa los senos etmoidales y maxilares. Los pólipos nasales se observan en la mayoría de los pacientes (70-80%) si son explorados mediante endoscopia nasal. En ocasiones la agresividad del proceso nasal provoca la dilatación y deformación de la base de la nariz. Habitualmente, una reacción asmática típica desencadenada por AINES ocurre entre 20 y 60 minutos después de la ingesta del fármaco (13). Se han descrito reacciones más tardías iniciadas 3 o más horas después de la toma de un AINE, pero este tipo de respuestas es muy infrecuente, y por ello, en estos casos, debe ponerse en duda que el agente desencadenante de la crisis haya sido un AINE. Asociado al broncoespasmo suele desarrollarse rinorrea y congestión nasal. Con menor frecuencia la reacción se acompaña de urticaria, edema facial y dolores abdominales (13). La gravedad del broncoespasmo es variable pero en la mayoría de los casos es de carácter moderado o grave. En ocasiones la intensidad del episodio obliga a recurrir al ingreso en la unidad de cuidados intensivos y a la ventilación artificial (13,14). Por desgracia algunos pacientes fallecen debido a la administración errónea o inadvertida de un AINE. Algunos pacientes intolerantes a los AINES presentan reacciones de rinitis y broncoespasmo con algunas bebidas alcohólicas (15). Por razones desconocidas las sustancias que contienen mentol (pasta dentrífica, chicles, caramelos) también pueden ocasionar episodios de broncoespasmo en algunos pacientes (16).
3. DIAGNÓSTICO Una historia de episodios de broncoespasmo asociados a la ingesta de AINES es la clave del diagnóstico (13). En ocasiones la toma de AINES pasa desapercibida, ya que los pacientes desconocen que algunos preparados farmacéuticos contienen mezclas de fármacos, entre los que se incluye un AINE. No solo los AINES administrado por vía oral o sistémica son capaces de provocar la crisis, ya que también puede ocurrir cuando se emplean en aplicación local cutánea (cremas y linimentos antiinflamatorios). La presencia de intolerancia a los AINES debe ser sospechada ante cualquier asmático que presente una historia de rinosinusitis crónica y poliposis nasal. La historia clínica es suficiente para hacer el diagnóstico con bastante seguridad en muchos pacientes. Es el caso del paciente con asma de inicio en la edad adulta con rinosinusitis poliposas y que refiere haber sufrido dos episodios de broncoespasmo asociados a la toma de dos AINES diferentes. En otras ocasiones, ya por que la historia sea dudosa o porque el enfermo no haya tomado recientemente algún AINE, puede estar indicado realizar una prueba diagnóstica. No existen pruebas in vitro que permitan confirmar una sospecha clínica. La confirmación del diagnóstico de intolerancia a los AINES sólo se puede hacer mediante una prueba de provocación. Hay 4 modalidades de pruebas de provocación dependiendo de la ruta que se usa para administrar el AAS: oral, inhalatoria, nasal e intravenosa (17-19). La intravenosa sólo se utiliza en Japón. Se considera que la prueba oral es la más sensible y específica y por ello se emplea como prueba patrón (17). En la prueba por vía inhalatoria se usa el acetilsalicilato de lisina ya que su buena solubilidad permite administrarlo mediante nebulización. Esta prueba es más rápida y mejor tolerada que la oral y los síntomas que ocasiona están habitualmente localizados en las vías aéreas (18,19). Las pruebas oral e inhalatoria sólo se pueden realizar en pacientes clínicamente estables y sin, o con, una leve obstrucción bronquial (un volumen espiratorio forzado en el primer segundo igual o superior al 70% del teórico del paciente). La prueba oral es ligeramente más sensible que la bronquial aunque los dos métodos tienen un especificidad similar (17-19). La prueba de provocación nasal con acetilsalicilato de lisina es fácil de realizar, tiene una alta especificidad (92.5-100 %), y menor sensibilidad (73-87%) (Tabla 1), pero es una prueba muy bien tolerada y segura (20). La respuesta nasal se puede valorar usando la rinometría acústica (20), la rinomanometría (21) o el pico máximo de flujo nasal (22). No hay estudios comparativos entre los tres métodos. En pacientes con poliposis nasal masiva no es posible realizar la prueba. En estos pacientes se puede recurrir a mejorar la obstrucción nasal mediante un ciclo de glucocorticoides orales que reduce la obstrucción nasal lo que permite llevar a cabo la prueba. La prueba de provocación nasal se puede considerar como la primera opción para confirmar el diagnóstico de intolerancia a los AINES. Además, la prueba nasal es el único método que se puede aplicar sin riesgo en los pacientes con asma y obstrucción moderada o acentuada de las vías aéreas. En general, podemos decir que, al revisar las publicaciones sobre la provocación nasal con L-ASA encontramos mucha heterogeneidad al respecto de la forma y dosis de aplicación de la L-ASA, la monitorización de la prueba y la interpretación de resultados. Recientemente se ha publicado (23) una Guía de la EAACI sobre la metodología a emplear en la realización de la provocación nasal (Tabla 2), bronquial y oral a L-ASA, en las que se describen las indicaciones, las contraindicaciones y la metodología a emplear en su realización.
BIBLIOGRAFÍA.
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