Introducción:
Los hongos son la tercera fuente alergénica más importante después de los ácaros y los pólenes. Entre los hongos más relevantes se encuentra Alternaria alternata, cuya prevalencia varía entre un 3,6% hasta un 20%. El alérgeno mayor Alt a 1 es reconocido por más del 80% de la población sensibilizada a Alternaria alternata.

Objetivos:
El objetivo del ensayo clínico fue evaluar la seguridad y la inmunogenicidad de la inmunoterapia de Alt a 1 en población sensibilizada a Alternaria alternata.

Materiales y métodos:
Se realizó un ensayo clínico doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo. Se incluyeron 40 pacientes con rinitis alérgica asociada o no a asma, que recibieron Alt a 1 o placebo.
El alérgeno Alt a 1 fue purificado a partir de un extracto de Alternaria alternata mediante técnicas cromatográficas. El tratamiento con Alt a 1 consistió en viales unidosis, liofilizados, con una concentración del vial 3 de 0.25 µg/mL.
Se administraron dosis crecientes a intervalos semanales mediante una pauta cluster.
Se midieron los niveles séricos de IgG4 específica frente a Alt a 1 a tiempo 0, 6 y 12 meses de tratamiento. Se registraron todos los efectos adversos observados durante el tratamiento.

Resultados:
El tratamiento activo se asoció con un aumento de la concentración sérica de IgG4 significativamente mayor que el observado en el grupo tratado con placebo, tanto a los 6 como a los 12 meses de tratamiento. Asimismo no se observaron efectos adversos graves ni efectos adversos generales atribuibles al tratamiento.

Conclusiones:
La inmunoterapia con Alt a 1 muestra capacidad inmunogénica, que se refleja en un incremento significativo de la concentración sérica de anticuerpos IgG4 alergeno-específicos. La tolerancia es similar a la observada en el grupo placebo.

INTRODUCCION
Los hongos son la tercera fuente alergénica más importante después de los ácaros y los pólenes. Entre los diferentes géneros de mayor prevalencia alergénica encontramos Alternaria, Aspegillus, Cladosporium y Penicillum. Mientras que en el Norte de Europa el género más frecuente es Cladosporium, en los países Mediterráneos es el género Alternaria1.
La especie Alternaria alternata es un hongo pleomórfico, que prolifera tanto en el exterior como en el interior. El hongo Alternaria alternata causa rinistis alérgica, asma (principalmente en la población infantil) y dermatitis atópica. La prevalencia de alergia a Alternaria alternata depende de la población en estudio, del clima y de la zona geográfica donde se haya realizado el estudio, habiendo datos de prevalencia que varían desde un 3,6%2 (EE.UU) hasta un 20%1 (España).
Además de los factores descritos anteriormente se ha demostrado que la variabilidad de los extractos comerciales de Alternaria alternata pueden influir en los estudios de la prevalencia. Estas variaciones son atribuibles principalmente a la diferencias genéticas entre las cepas de Alternaria alternata, a las fuentes de materia prima3, 4 (esporas, micelio, antígenos metabólicos), a las condiciones de cultivo y a los procesos de fabricación de los extractos5.
Los extractos de Alternaria alternata están compuestos por mezclas complejas de proteínas, glicoproteínas, polisacáridos y otras sustancias. Entre todas las proteínas se han descritos 11 alérgenos, siendo el Alt a 1 el alérgeno mayor, con una capacidad de fijación de IgE específica en más del 80% 6,7de la población sensibilizada a Alternaria alternata. Además el alérgeno Alt a 1 es capaz de inhibir más del 70% de la IgE total disponible en ensayos de ELISA inhibición.
Otros alérgenos relevantes son el Alt a 2, alérgeno mayor y el Alt a 11 (enolasa), que es un alérgeno conservado entre diferentes especies de hongos.
En los últimos años se han realizados varios estudios de inmunoterpia con Alternaria alternata para estudiar la eficacia y la seguridad de los mismos, ya que la EAACI expuso la necesidad de realizar ensayos doble ciego controlados con placebo para evaluar la seguridad y la eficacia de este tipo de inmunoterapia8.
También se tiene constancia de un estudio realizado para evaluar la capacidad diagnóstica del alérgeno purificado Alt a 1 en población sensibilizada a Alternaria alternata donde el 100% de los individuos sensibilizados fueron diagnosticados con un prick de Alt a 1 a 10 µg/mL7, por lo que el Alt a 1 sería un buen modelo para realizar estudios de inmunoterapia con alérgenos purificados9,10.

MATERIALES Y METODOS

Purificación

El alérgeno mayor Alt a 1 se purificó a partir de esporas y micelio de la cepa CBS (Central Bureau voor Schimmelcultures) 103.33 mediante la combinación de diferentes métodos cromatográficos.

Ensayo Clínico:

Se realizó un ensayo clínico doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo (EudraCT: 2004-004614-16). Se incluyeron 40 pacientes con rinitis alérgica asociada o no a asma, que recibieron Alt a 1 o placebo.
El alérgeno Alt a 1 fue purificado a partir de un extracto de Alternaria alternata mediante técnicas cromatográficas. El tratamiento con Alt a 1 consistió en viales unidosis, liofilizados, con una concentración del vial 3 de 0.25 µg/mL.
Se administraron dosis crecientes a intervalos semanales mediante una pauta cluster: El mantenimiento fue una dosis mensual de 0.8 mL hasta completar el año de tratamiento.
En la tabla I se muestra la pauta de administración.
Se midieron los niveles séricos de IgG4 específica frente a Alt a 1 (ImmunoCap Specific IgG4, Phadia) a tiempo 0, 6 y 12 meses de tratamiento. Se registraron todos los efectos adversos observados durante el tratamiento.
Las modificaciones de la respuesta bronquial se determinaron basalmente y al cabo de 6 y 12 meses de tratamiento. La respuesta a AMP y a metacolina se expresó mediante el índice de reactividad bronquial (BRI).

OBJETIVOS
El objetivo del ensayo clínico fue evaluar la seguridad y la inmunogenicidad (incrementos de IgG4 específica a Alt a 1) de la inmunoterapia de Alt a 1 en población sensibilizada a Alternaria alternata. Otro de los objetivos del ensayo fue estudiar los efectos de la inmunoterapia sobre la respuesta bronquial a AMP y a metacolina.

RESULTADOS
Después del reclutamiento de los 40 individuos, se aleatorizaron y se asignaron al grupo activo o placebo. A los doce meses de inmunoterapia 35 individuos completaron el ensayo (17 en el grupo activo y 18 en el grupo placebo). De los 5 individuos que abandonaron el ensayo uno de ellos fue debido a una reacción local al inicio de la inmunoterapia, y el resto de individuos declinaron el consentimiento debido a problemas sociales no relacionados con el tratamiento.
El tratamiento activo se asoció con un aumento de la concentración sérica de IgG4 significativamente mayor que el observado en el grupo tratado con placebo, tanto a los 6 meses [diferencia media: 1.10 mg/L (95% CI: 0.63 – 1.57), P <0.001] como a los 12 meses de tratamiento [diferencia media: 1.53 mg/L (95% CI: 0.96 – 2.09), P <0.0001}.
En la figura 1 se muestran los resultados de IgG4 a lo largo del ensayo.
En la figura 2 se muestra los resultados de IgG4 específica mediante western blot: 1: Tiempo 0, 2: Tiempo 6 meses, 3: Tiempo 12 meses.

Las modificaciones del BRI a AMP fueron similares en el grupo activo y en el placebo, con diferencias medias (95% CI) de -0.8%/log mg/dl (-2.5 a 0.9, P=0.35) y de 0.7%/log mg/dl (-1.5 a 2.6, P=0.50) a los 6 y 12 meses de tratamiento, respectivamente.
Asimismo no se observaron efectos adversos graves ni efectos adversos generales atribuibles al tratamiento. Las reacciones locales ocurrieron con similar frecuencia en los dos grupos de tratamiento.

CONCLUSIONES
La inmunoterapia con Alt a 1 muestra capacidad inmunogénica, que se refleja en un incremento significativo de la concentración sérica de anticuerpos IgG4 alergeno-específicos. La tolerancia es similar a la observada en el grupo placebo. La inmunoterapia con Alt a 1 durante 1 año no induce modificaciones de la respuesta bronquial a agonistas directos o indirectos.
Una vez obtenidos estos resultados prometedores sobre la seguridad y la inmunogenicidad de la inmunoterapia con Alt a 1 en población sensibilizada a Alternaria alternata, el siguiente paso es el estudio de la eficacia de la inmunoterapia con Alt a 1.

BIBLIOGRAFIA

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7. Asturias JA, Ibarrola I, Ferrer A, Andreu C, Lopez-Pascual E, Quiralte J, Florido F, Martinez M. Diagnosis of Alternaria alternata sensitization with natural and recombinant Alt a 1 allergens. J Allergy Clin Immunol 2005;115(6):1210-1217.

8. Malling HJ, Weeke B. EAACI immunotheraphy subcommittee. Position paper: immunotheraphy. Allergy 1993:48 (Suppl.14):9-45.

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10. Prieto L, Palacios R, Aldana D, Ferrer A, Perez-Francés C, López V, Rojas R. Effect of Allergen-specific immunotheraphy with purified Alt a 1 on AMP responsiveness, exhaled nitric oxide and exhaled breath condensate pH: a randomized double blind study. Allergy Asthma and Clinical Immunology 2010;6:27.