RESUMEN
El término Calidad de Vida Relacionada con la Salud pretende valorar aspectos de la enfermedad y el tratamiento relacionados con la vida diaria del paciente desde el punto de vista del propio paciente. Los cuestionarios de calidad de vida se clasifican en específicos y genéricos. Los cuestionarios genéricos sirven como perfiles de salud y son amplias y fiables y pueden evaluar la calidad de vidan (CdV) en distintas enfermedades y condiciones, intervenciones terapéuticas y poblaciones. Por otro lado, los específicos son encuestas específicas que permiten evaluar solamente las condiciones particulares de la patología que interese. Los cuestionarios de calidad de vida en pacientes con rinosinusitis crónica y poliposis nasal han demostrado una disminución significativa de la CdV con respecto a la población general. Actualmente podemos evaluar la CdV en la RSC mediante cuestionarios validados. No existen cuestionarios específicos de CdV para la PN. Se han utilizado en la PN cuestionarios genéricos, que son útiles como perfiles de salud y tienen la ventaja de poder comparar sus resultados con diferentes enfermedades crónicas.

INTRODUCCIÓN
La rinosinusitis crónica (RSC) incluyendo la poliposis nasal (PN) son enfermedades sistémicas con síntomas predominantes nasales que no son graves ni mortales, pero que provocan una importante y perceptible disminución en la calidad de vida de los pacientes que las sufren.
La PN es una enfermedad inflamatoria crónica de la mucosa nasosinusal que conduce a la protrusión de masas hiperplásicas edematosas en la cavidad nasal a través del complejo ostiomeatal. La PN se considera un subgrupo de la RSC que según criterios del European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps. (1,2). La RSC y PN se asocian frecuentemente con otros trastornos del aparato respiratorio, como asma, hiperreactividad bronquial (HRB), bronquiectasias y fibrosis quística (3,4).
En los últimos años múltiples estudios han demostrado que la RSC tiene impacto negativo sobre la calidad de vido (CdV), algunos de ellos se han realizado sobre la CdV en pacientes con PN (5-8).
Las manifestaciones generales de la RSC/PN tienen un gran impacto en la CdV. Dada la gran cantidad de personas afectadas, estos síntomas que limitan las actividades diarias pueden producir frustración e irritabilidad y causan pérdidas económicas y laborales importantes.

CONCEPTO DE LA CALIDAD DE VIDA
Se denomina CVRS al conjunto de factores relacionados con la salud que forman parte del concepto multidimensional de calidad de vida tal y como la definió la Medical Outcomes Study (MOS), concepto en el que también intervienen otros factores “no médicos” constituidos por la familia, las amistades, el trabajo, los ingresos, las creencias religiosas y otras circunstancias de la vida (9). La CdV relacionada con la salud trata de medir el grado de influencia de la enfermedad y/o su tratamiento sobre la calidad de vida global del paciente, separando el resto de factores no médicos que intervienen en ella. Pretende evaluar aspectos de la enfermedad que no son estrictamente clínicos, sino relacionados con la vida diaria del paciente y en qué modo se ve afectada por la presencia de la patología, desde el punto de vista del propio paciente (10), por lo tanto representa el efecto funcional de una enfermedad y de su tratamiento consecuente en un paciente, tal y como es percibido por el paciente.
La CdV es susceptible de cambio y por tanto, debe evaluarse sistemáticamente. La evaluación de la CdV sólo es válido para ese momento, y una evaluación correcta permite conocer el impacto de la enfermedad y el tratamiento, conocer mejor al enfermo, su evolución, y adaptación a la enfermedad y los efectos secundarios del tratamiento.

CRITERIOS DE LOS CUESTIONARIOS DE CVRS
Los procedimientos de evaluación deben cumplir con cuatro criterios o condiciones: factible, validez, fiabilidad y sensibilidad al cambio.

1. Factible: deber de ser fácil de entender y hacer, y se debe de poder realizar en un tiempo razonable.
2. Validez: el instrumento debe medir el fenómeno de interés. Es decir, nos debemos preguntar si la medición mide lo que se supone. Se deben considerar tres aspectos diferentes: la validez de contenido, la validez convergente y divergente, la validez de criterio y la validez discriminativa. La validez de contenido reflejaría hasta qué punto los componentes del cuestionario reflejan el impacto de la enfermedad sobre la vida del paciente en los planos físico, psicológico y social. La validez convergente y divergente indican el grado en que el instrumento genera puntuaciones coincidentes con las obtenidas a partir de otras herramientas que evalúan la misma dimensión y diferentes de las generadas por instrumentos diseñados para medir variables distintas (11). La validez de criterio es el grado en que la variable escogida se correlaciona con un criterio de referencia, objetivo fiable y que esté ampliamente aceptado como una buena medida del fenómeno de interés. La validez discriminativa garantizaría que el cuestionario mide el atributo de interés mostrando hasta qué punto grupos de sujetos que teóricamente debieran puntuar distinto en éste, presentan efectivamente puntuaciones significativamente distintas.
3. Fiabilidad: también se refiere a la reproducibilidad o consistencia interna de la medición, es decir, si da los mismos resultados en mediciones repetidas (12). Rara vez, una medición repetida da los mismos resultados, dado que siempre habrá algún grado de error de azar o inconsistencia. Hay cierto grado de variabilidad en el instrumento o en el observador que afectarán la reproducibilidad.
4. Sensibilidad al cambio: para detectar un cambio en una medición, se requiere que el objeto de la medida cambie, y que el instrumento sea lo suficientemente bueno o sensible para que detecte dicho cambio. La meta principal de la evaluación de desenlace es detectar cambios que sean clínicamente importantes en algunos aspectos de la enfermedad. Sin embargo, es muy difícil definir lo que es un cambio mínimo, clínicamente significativo. La magnitud de la diferencia depende de varios factores, entre ellos la técnica usada, la naturaleza de la intervención, la comparación y el costo y conveniencia de la intervención.

CLASIFICACIÓN DE LOS CUESTIONARIOS DE CdV
En primer lugar clasificaremos las encuestas sobre la salud en genéricas para todas las enfermedades y específicas una patología concreta. En ocasiones se pueden utilizar instrumento de CdV tanto genericos como específicos (13,14).

CUESTIONARIOS ESPECÍFICOS
Son encuestas que valoran la  CVRS  sobre una patología concreta (tabla 2).

1. Rhinosinusitis Disability Index (RSDI). Contiene 30 items sobre los síntomas nasales y sinusales y su impacto sobre la limitación en la actividad diaria (15). Robinson et al. han demostrado que los pacientes con RSC y asma tolerantes a AAS (n=19) e intolerante al AAS (n=104) mejora la CVRS tras la cirugía endoscópica nasosinusal (18 meses) (16).
2. Rhinosinusitis outcome measure (RSOM). Está formado por 31 items agrupado por 7 dominios que valoran la gravedad de los síntomas y su importancia sobre el paciente (nasal, ojos, oídos, sueño, problemas generales, emocionales y funcionales). RSOM-31 requiere aproximadamente 20 minutos para completar. Tiene una escala de magnitud y otra de importancia (17). Ebbens et al. estudiaron el efecto del tratamiento de la RSC (con y sin PN) con anfotericina B intranasal comparando con placebo (n=116). Los autores demostraron que la CVRS utilizando RSOM-31 era similar en ambos grupos y no hubo diferencias tras 12 semanas de tratamiento (18). Hissaria et al. (19) investigaron el efecto de una tanda corta de prednisolona oral sobre los síntomas nasales y CVRS en pacientes con PN (n=20). El cuestionario RSOM-31 mejoró en ambos grupos, pero el grupo de corticoides oral presentan mejoría significativa de la CVRS comparando con placebo (19).
3. Sinonasal Outcome Test 20 (SNOT-20). El SNOT-20 es una modificación del RSOM que contiene 20 items sobre síntomas nasosinusales y salud general. El SNOT-20 tiene dos sumarios: (1) escala de sumario total de los 20 items, y (2) escala de importancia que incluye los items identificados como importantes (20). La desventaja de este cuestionario es que no evalúa la obstrucción nasal ni la pérdida de olfato. En un estudio aleatorizado, Ragab et al. (21) compararon el tratamiento medico (eritromicina 500 mg/12h durante 2 semanas, seguido por 250 mg/12h durante 10 semanas) y el tratamiento quirúrgico en pacientes con RSC (n=90). Los autores concluyeron que ambos tratamientos mejoran la CVRS mediante SNOT-20 (21). En este cuestionario se han añadido dos items de perdida de olfato y de obstrucción nasal formando el cuestionario SNOT-22 (22).
4. Sinonasal Outcome Test 16 (SNOT-16). Tiene 16 items que evalúan la gravedad de los síntomas y las consecuencias emocionales y sociales de la RSC (23). Briggs et al. (24) estudiaron el efecto del tabaco sobre el resultado de la cirugía endoscópica nasal en 82 pacientes con CRS y demostraron que la CVRS usando el SNOT-16 era peor en pacientes fumadores (24).
5. Chronic Sinusitis Survey (CSS). Formado por 6 items divididos en dos secciones: A) sección de síntomas contiene dolor o presión facial, congestión nasal o dificultad respiratoria nasal y rinorrea. B) sección de medicación contiene antibióticos intranasales y tratamiento sinusal en forma de pastillas (25). Gliklich and Metson investigaron la CVRS en 104 pacientes antes de la cirugía demorándose que el CSS es un cuestionario válido y fiable para valorar la CdV en pacientes con RSC (25).
6. Rhinosinusitis QoL survey (RhinoQoL). Mide la frecuencia de los síntomas, la pesadez y la escala de impacto de la enfermedad (26). El cuestionario RhinoQoL demostró una consistencia interna mayor en la escala de síntomas (26).
7. SN-5 QoL survey. Contiene 5 dominios: infección sinusal, obstrucción nasal, síntomas de alergia, estrés emocional y limitaciones de actividades (27). Rudnick and Mitchell estuidaron los cambios producidos en niños con RSC (n=22) tras 24 meses de la cirugía demostrándose importante mejoría de la CVRS mediante SN-5 después de la adenoidectomia y la cirugía endoscópica nasal (28).

CUESTIONARIOS GENÉRICOS
Las encuestas genéricas son amplias y fiables y pueden evaluar CVRS en distintas enfermedades y condiciones, intervenciones terapéuticas y poblaciones. Estas encuestas pueden servir como perfiles de salud, son relativamente cortos y poseen probadas garantías de fiabilidad y validez. La ventaja de utilizar un instrumento genérico de medida de la CVRS reside en la posibilidad de comparar grupos de pacientes con diferentes enfermedades crónicas. Sus mayores desventajas son que pueden contener componentes que no sean relevantes para una enfermedad determinada o que pudieran no ser sensibles a los cambios de dicha enfermedad particular (29).

1. Short Form-36 Health Survey (SF-36). Se considera que el SF-36 es el cuestionario genérico más utilizado en la RSC y PN. El Cuestionario de Salud SF-36 fue diseñado por Ware et al. (30) en los años 90 como una medida genérica del estado de salud para su uso en muestras de la población y en estudios de evaluación de política sanitaria. El SF-36 Health Survey es una encuesta de salud diseñada por el Health Institute, New England Medical Center en Boston Massachusetts, que a partir de 36 componentes pretende medir ocho conceptos genéricos sobre la salud, esto es, conceptos que no son específicos de una patología, grupo de tratamiento o edad, detectando tanto estados positivos como negativos de la salud física y estado emocional. El SF-36 fue construido para satisfacer los estándares psicométricos mínimos necesarios para las comparaciones del grupo que implicaban los conceptos genéricos de la salud, es decir, los conceptos que no son específicos a cualquier edad, enfermedad, o grupo del tratamiento. El formato final es un instrumento genérico que contiene 36 componentes que cubren ocho dominios del estado de salud y proporcionan un perfil del mismo de carácter funcional sobre el bienestar y el grado global de la salud. Los dominios que lo conforman son: Función Física (10 componentes), Rol Físico (4 componentes), Dolor Corporal (2 componentes), Salud general (5 componentes), Vitalidad (4 componentes), Función Social (2 componentes), Rol Emocional (3 componentes) y Salud Mental (5 componentes) El componente "cambio del estado de Salud en el tiempo con respecto al año anterior" es independiente y no está incluido en las ocho dimensiones anteriores. Las ocho dimensiones forman dos medidas sumarias:

- Componente sumario de salud física (CSSF) formado por los componentes Función Física, Rol Físico, Dolor corporal y Salud general.

- Componente sumario de salud mental (CSSM) formado por los componentes Vitalidad, Función Social, Rol Emocional y Salud Mental (tabla 4).

Radenne et al.(5) presentaron sus resultados de CdV en rinitis alérgica y PN donde demostraron la disminución significativa de todos los dimensiones del cuestionarios SF-36 comparando con un grupo de control. En un estudio sobre 130 pacientes con PN, los autores demostraron que la CdV de los pacientes con PN grave es peor que la población general española en todos los dominios del cuestionario SF-36 excepto la función física. Los pacientes con PN y asma tienen peor CVRS que los pacientes sin asma y la intolerancia al AAS tiene efecto negativo sobre la CVRS de los pacientes (6). Alobid et al. demostraron que la presencia de atopia en paciente con PN empeora la CdV. El tratamiento con tandas cortas de corticoide oral seguido de corticoide intranasal mejora la CdV de los pacientes con PN llagando a los niveles de la población general española (7). Tanto el tratamiento médico con corticoides (orales e intranasales) como la cirugía endscópica nasaosinusal mejoran la CVRS de los paciente con PN alcanzando los valores de la población española (8).
2. Short Form-12 Health Survey (SF-12). Es una versión corta del SF-36 que incluye 12 preguntas sobre la salud general. Función Física (2 componentes), Rol Físico (2 componentes), Dolor Corporal (1 componente), Salud general (1 componentes, Vitalidad (1 componente), Función Social (1 componente), Rol Emocional (2 componentes) y Salud Mental (2 componentes) (31). Atlas et al. (32) estudiaron el impacto de la RSC (n=50) usando RhinoQoL y SF-12. Los autores demostraron una correlación entre el componente físico del SF-12 y los síntomas.
3. McGill Pain Questionnaire (MPQ). El MPQ contiene 20 categorías que describen la calidad del dolor y forman 6 diferentes dominios (33). Existe una versión corta de este cuestionario (SF-MPQ) con 11 preguntas. Se valoró el dolor en pacientes con antecedentes de RSC intervenidos de cirugía de Denker (n=23). Se utilizó el MPQ antes y 12 y 24 meses después de la cirugía. Los autores demuestran una mejoría significativa del dolor en el postoperatorio (34).
4. EuroQol 5D (EQ-5D). El EQ-5D describe 5 dimensiones de la salud: movilidad, cuidado personal, actividades usuales y dolor/discomfort ansiedad/depresión, además de una escala analógica visual (0-100) valorando el estado de salud. Cada dimensión tiene 3 categorías: no problema, problema leve-moderado y problema importante (35). Van Agthoven et al. (34) investigaron la influencia del tratamiento con filgrastim en pacientes con RSC rebelde al tratamiento habitual (n=56). Se valoró la CdV mediante EuroQol, SF-36 y McGill pain 24 semanas después. Los autores demostraron impeoramiento de la CdV en pacientes con RSC y el efecto del tratamiento con filgrastim en la mejoría de la CVRS comparando con placebo.
En un estudio observacional, multicéntrico, transversal, realizado por el Comité de rinoconjuntivitis de la SEAIC 2008-2009, se evaluó el impacto de la poliposis nasal sobre la calidad de vida de los pacientes mediante el uso del cuestionario genérico de Salud SF-12, en la versión española validada por Alonso y cols (36) y de un cuestionario específico de rinosinusitis RSOM-31 (17).
En conclusión, actualmente podemos evaluar la CdV en la RSC mediante cuestionarios validados. No existen cuestionarios específicos de CdV para la PN. Se han utilizado en PN cuestionarios genéricos, que son útiles como perfiles de salud y tienen la ventaja de poder comparar sus resultados con diferentes enfermedades crónicas.

BIBLIOGRAFÍA

1. Fokkens W, Lund V, Mullol J; on behalf of the European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps Group. EP3OS 2007: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2007. A summary for otorhinolaryngologists. Rhinology 2007;45:97-101.

2. Fokkens W, Lund V, Bachert C, Clement P, Helllings P, Holmstrom M, et al. EAACI position paper on rhinosinusitis and nasal polyps executive summary. Allergy 2005;60:583-601.

3. Guilemany JM, Alobid I, Angrill J, Ballesteros F, Bernal-Sprekelsen M, Picado C, et al. The impact of bronchiectasis associated to sinonasal disease on quality of life. Respir Med 2006;100:1997-2003.

4. Settipane GA. Epidemiology of nasal polyps. Allergy Asthma Proc 1996;17:231-6.

5. Radenne F, Lamblin C, Vandezande LM, Tillie-Leblond I, Darras J, Tonnel AB, Wallaert B. Quality of life in nasal polyposis. J Allergy Clin Immunol 1999;103:79-84.

6. Alobid I, Benítez P, Bernal-sprekelsen M, Guilemany J, Picado C, Mullol J. The impact of asthma and aspirin sensitivity on quality of life of patients with nasal poliposis. Qual Life Res 2005;14:789-93.

7. Alobid I, Benítez P, Pujols L, Maldonado M, Bernal-sprekelsen M, Morello A, Picado C, Mullol J. Severe nasal polyposis and its impact on quality of life. The effect of a short course of oral steroids followed by long-term intranasal steroid treatment. Rhinology 2005;44:8-13.

8. Alobid I, Benítez P, Bernal-sprekelsen M, Guilemany J, Picado C, Mullol J. Nasal polyposis and its impact on quality of life. Comparison between the effects of medical and surgical treatments. Allergy 2005;60:452–458.

9. Organización Mundial de la Salud: Quality of Life Assessment. An annotated bibliography. WHO (MNH/PSF/94.1), Geneva, 1994.

10. Schipper H, Clinch J, Powell V. Definitions and conceptual issues. En Spilker B, ed. Quality of life assessment in clinical trials. Nueva York: Raven Press, 1990, 11-24.

11. Argimon JM, Jiménez J. Cuestionarios. En: Argimon JM, Jiménez J. Ed. Métodos de investigación aplicados a la Atención Primaria de salud. Mosby/Doyma Libros: Barcelona, 1995: 135-148.

12. Hernández I, Porta M, Miralles M, Benavides FG, Bolumar F. La cuantificación de la variabilidad en las observaciones clínicas. Med Clin (Barc) 1990; 95: 424-429.

13. Barley EA, Jones PW. A comparison of global questions versus health status questionnaires as measures of the severity and impact of asthma. Eur Respir J 1999,14:591-596.

14. Ried Ld, Nau DP, Grainger-Rousseau TJ. Evaluation of patient’s Health-related Quality of Life using a modified and shortened version of the Livien With Asthma Questionnaire (ms-LWAQ) and the medical outcomes study, short-form 36 (SF-36). Qual Life Resp 1999,8:491-499.

15. Benninger MS, Senior BA. The development of the Rhinosinusitis Disability Index. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997;123:1175-9.

16. Robinson JL, Griest S, James KE, Smith TL. Impact of aspirin intolerance on outcomes of sinus surgery. Laryngoscope 2007;117:825-30.

17. Piccirillo JF ED, Haiduk A et al. Psychometric and clinimetric validity of the 3-item rhinosinusitis outcome measure (RSOM-31). Am J Rhinol 1995;9:297-306.

18. Ebbens FA, Scadding GK, Badia L, Hellings PW, Jorissen M, Mullol J, et al. Amphotericin B nasal lavages: not a solution for patients with chronic rhinosinusitis. J Allergy Clin Immunol 2006;118:1149-56.

19. Hissaria P, Smith W, Wormald PJ, Taylor J, Vadas M, Gillis D, et al. Short course of systemic corticosteroids in sinonasal polyposis: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial with evaluation of outcome measures. J Allergy Clin Immunol 2006;118:128-33.

20. Piccirillo JF, Merritt MG Jr, Richards ML. Psychometric and clinimetric validity of the 20-Item Sino-Nasal Outcome Test (SNOT-20). Otolaryngol Head Neck Surg 2002;126:41-7.

21. Ragab SM, Lund VJ, Scadding G. Evaluation of the medical and surgical treatment of chronic rhinosinusitis: a prospective, randomised, controlled trial. Laryngoscope 2004;114:923-30.

22. Hopkins C, Gillett S, Slack R, Lund VJ, Browne JP. Psychometric validity of the 22-item Sinonasal Outcome Test. Clin. Otolaryngol. 2009, 34, 447–454.

23. Anderson ER, Murphy MP, Weymuller EA Jr. Clinimetric evaluation of the Sinonasal Outcome Test-16. Student Research Award 1998. Otolaryngol Head Neck Surg 1999;121:702-7.

24. Briggs RD, Wright ST, Cordes S, Calhoun KH. Smoking in chronic rhinosinusitis: a predictor of poor long-term outcome after endoscopic sinus surgery. Laryngoscope 2004;114:126-8.

25. Gliklich RE, Metson R. Techniques for outcomes research in chronic sinusitis. Laryngoscope 1995;105:387-90.

26. Atlas SJ, Gallagher PM, Wu YA, Singer DE, Gliklich RE, Metson RB, et al. Development and validation of a new health-related quality of life instrument for patients with sinusitis. Qual Life Res 2005;14:1375-86.

27. Kay DJ, Rosenfeld RM. Quality of life for children with persistent sinonasal symptoms. Otolaryngol Head Neck Surg 2003;128:17-26.

28. Rudnick EF, Mitchell RB. Long-term improvements in quality-of-life after surgical therapy for pediatric sinonasal disease. Otolaryngol Head Neck Surg 2007;137:873-7.

29. Herdman M. The measurement of health related quality of life. Med Clin (Barc) 2000 114,S3:22-25.

30. Ware JE, Sherbourne CD. The MOS 36-item short form health survey. I. Conceptual framework and item selection. Med Care 1992; 30: 473-483.

31. Ware JE, Jr., Kosinski M, Keller SD. A 12 Item Short Form Health Survey: Construction of scales and preliminary tests of reliability and validity. Med Care 1996; 34:220-33.

32. Atlas SJ, Metson RB, Singer DE, Wu YA, Gliklich RE. Validity of a new health-related quality of life instrument for patients with chronic sinusitis. Laryngoscope 2005;115:846-54.

33. Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods. Pain 1975;1:277-99.

34. van Agthoven M, Fokkens WJ, van de Merwe JP, Marijke van Bolhuis E, Uyl-de Groot CA, Busschbach JJ. Quality of life of patients with refractory chronic rhinosinusitis: effects of filgrastim treatment. Am J Rhinol 2001;15:231-7.

35. The EuroQol Group. EuroQol: A new facility for the measurement of health-related quality of life. Health Policy 1990;16:199-208.

36. Alonso J, Regidor E, Barrio G, Prieto L, Rodríguez C, de la Fuente L. Valores poblacionales de referencia de la versión española del Cuestionario de Salud SF-36. Med Clin Barc 1998;111:410-416.