INTRODUCCION

La prevalencia de las reacciones alérgicas a alimentos está aumentando en la última década de forma paralela al incremento de la prevalencia de la rinitis y asma alérgica causadas en su gran mayoría por alergia a pólenes. Este incremento se debe en gran parte a factores medioambientales, de higiene dietética y genéticos.
Se define polinosis como la aparición de síntomas respiratorios (rinoconjuntivitis y/o asma) por la inhalación de pólenes a los cuales el individuo se encuentra sensibilizado. Se sabe que tanto la rinitis alérgica como el asma son muy comunes en la población general, estimándose una prevalencia del 15 al 25%, que varía en función del rango de edad y la distribución geográfica. Los pólenes son la principal causa de rinitis alérgica y asma en nuestro entorno. Según los datos de Alergológica 2005, 51,9% de los pacientes con rinitis alérgica están sensibilizados a algún tipo de polen, así como 43,8% de los asmáticos. La asociación entre alergia a vegetales y sensibilización a pólenes ha sido descrita sobre todo en adultos, en los cuales los alimentos vegetales son la fuente alérgénica más frecuente. Se estima que el 30-60% de todos los pacientes polínicos europeos sufre alergia alimentaria a vegetales. La alergia a vegetales en pacientes polínicos está relacionada con un amplio espectro de manifestaciones clínicas propias de una reacción mediada por IgE e incluso con la aparición de patologías digestivas como esofagitis y gastroenteritis eosinofílicas.
Se ha descrito que más del 75% de los pacientes alérgicos a frutas lo son también a pólenes, variando el tipo de polen en relación a la zona geográfica. Según el mecanismo de sensibilización, se describen dos clases de alergia alimentaria mediadas por IgE. En la alergia a alimentos de Clase 1 la alergia a alimentos vegetales se produce por una sensibilización primaria por vía digestiva entendiéndose como ejemplo la alergia a la proteína de transferencia de lípidos (LTP); en la alergia a alimentos de clase 2 la sensibilización primaria es por vía inhalatoria a partir del polen, y aparece la alergia a alimentos vegetales por un mecanismo de reactividad cruzada ; éste es el caso de la alergia al polen de abedul, a expensas de una sensibilización a una proteína denominada Bet v 1, y su asociación a alergia a alimentos vegetales por homólogos de Bet v 1(propia del centro y norte de Europa), o la alergia a polen de gramíneas y su asociación a alergia a alimentos vegetales por una proteína denominada profilina (como es el caso de alguna regiones de España con una alta carga de polen de gramíneas).
El patrón de alergia a alimentos vegetales en Europa se caracteriza por 2 aspectos que permiten una clara separación geográfica entre el centro y norte de Europa y la cuenca mediterránea y sur de Europa: 1) la diferente expresión clínica, de forma que la alergia a alimentos vegetales en el centro y norte de Europa se suele limitar a un síndrome de alergia oral, mientras que las reacciones sistémicas son mucho más frecuentes en el sur y este de Europa y 2) el perfil de sensibilización a las proteínas responsables. La sensibilización a Bet v 1 y homólogos (PR-10) es la principal responsable en el centro y norte europea mientras que la LTP lo es en el sur y este europeo, siendo el alimento protagonista el melocotón.

Alergia a alimentos vegetales por LTP y polinosis
El porqué se da esta distribución geográfica es un motivo de estudio en la actualidad dado que los alimentos vegetales que inducen alergia en el centro y norte de Europa también son alimentos “ricos” en LTP. Parece ser que los hábitos dietéticos y el procesamiento de los alimentos de acuerdo con las costumbres culinarias no justifican por si solas este patrón geográfico.
Tal y como se ha comentado anteriormente, la alergia a alimentos por LTP se considera una alergia alimentaria de Clase 1, es decir independiente de la sensibilización por vía inhalatoria a partir de una fuente de LTP. Sin embargo, los estudios de alergia a alimentos vegetales por LTP y su asociación con polinosis indican que la mayoría de los paciente (> 75%) con alergia a Pru p 3 (LTP de melocotón) presentan una sensibilización polínica y que la mayoría desarrollan polinosis. Además, a partir de los conocimientos de la biología molecular sabemos que hay pólenes propios del sur y este de Europa que son fuente de LTP con una alta homología con Pru p 3, como es el caso del polen de artemisia y del plátano de sombra o de ciprés y otros en los que su LTP presenta una menor grado de similitud por lo que su implicación en la reactividad cruzada con LTP de alimentos es motivo de debate, como es el caso del polen de olivo o el de parietaria, pólenes también característicos de la zona geográfica donde predomina la alergia a alimentos por LTP.
Aunque la asociación estadística entre alergia a LTP y polinosis está fuera de duda, la posible influencia de la LTP del polen en la alergia a alimentos vegetales precisa de mayor estudio. La relevancia clínica de la sensibilización a la LTP de polen de artemisia (Art v 3) ha sido motivo de estudio y controversia: Pastorello y colaboradores a partir de una selección de pacientes con alergia a Pru p 3 analizan el porcentaje de sensibilización a Art v 3 y su repercusión clínica concluyendo que Art v 3 es un epifenómeno por reactividad cruzada sin repercusión clínica en la polinosis; sin embargo el estudio de Lombardero y cols. a partir de una selección de pacientes con polinosis por artemisia concluye que Art v3 es la responsable en algunos pacientes de la sensibilización primaria a LTP y por tanto de la alergia a alimentos por Pru p 3 y que además es una proteína con protagonismo clínico en la polinosis por lo que concluyen que la vía inhalatoria puede ser la vía de sensibilización en algunos pacientes tal y como ocurre con Bet v 1 y homólogos en el centro y norte de Europa. En la misma línea, los trabajos de Enrique y cols. y Lauer y cols. a partir de pacientes con polinosis por plátano de sombra concluyen que la LTP del polen (Pla a 3) podría ser la responsable la vía de sensibilización primaria en algunos pacientes.
Recientemente Sánchez-López y cols. atribuyen al polen de ciprés la posibilidad de que su LTP forme parte también de las proteínas que presentan una reactividad cruzada con Pru p 3. El que la LTP sea una fuente potencial de sensibilización primaria por vía inhalatoria también queda confirmado por los casos descritos en la literatura de asma ocupacional por inhalación de proteínas de alimentos vegetales como es el caso de los trabajadores del cultivo del espárrago o el asma del panadero por alergia a la LTP de la harina de trigo (Tri a 14).
La prevalencia de sensibilización a pólenes en pacientes con alergia a alimentos vegetales a partir de estudios practicados tanto a nivel nacional como europeo ponen de manifiesto que una sensibilización a polen de plátano de sobra y/o Artemisa es una factor de riesgo por reacciones sistémicas por Pru p 3 y por la LTP de manzana (Mal d 3). La pregunta a resolver es en cuántos pacientes con alergia a alimentos por LTP el polen de plátano de sombra o artemisia, entre otros, colabora en su sensibilización y en cuántos es un epifenómeno por reactividad cruzada. Actualmente se acepta que pueden existir varios “síndromes” de LTP tal y como postulan Zuidmeer y van Ree: (1) sensibilización primaria a una LTP de alimentos sin una polinosis concomitante, 2) sensibilización a la LTP de alimentos ante una polinosis preexistente por un polen fuente de LTP, por lo que entenderíamos como una co-sensibilización a LTP de polen y alimento y 3) sensibilización primaria a LTP de polen.

Experiencia propia del síndrome de LTP y polinosis
Es bien sabido que en España existen varios patrones de alergia a alimentos vegetales atendiendo al perfil de sensibilización de las proteínas responsables, de modo que en el centro y sur de la península la sensibilización a profilina es muy relevante mientras que en otras áreas geográficas, como es el caso e Barcelona, la sensibilización a profilina es prácticamente anecdótica. En nuestra área la alergia a alimentos a expensas de LTP constituye el 90% de las consultas por alergia a alimentos en población adulta afectando el síndrome de LTP a más del 80% de ellos. Definimos como síndrome de LTP a la alergia a alimentos vegetales por LTP en la que los alimentos responsables de reacciones alérgicas son un mínimo de 2 sin existir una relación taxonómica entre ellos. Recientemente hemos realizado la caracterización clínica de 45 pacientes con alergia a múltiples alimentos vegetales siendo la LTP la única responsable. Referente a la sensibilización a pólenes 43 de los 45 pacientes presentaban una sensibilización a algunos de los testados (gramíneas, artemisia, parietaria, chenopodium, plantago, salsola, olivo, plátano de sombra, y ciprés) siendo el polen de plátano de sombra (42/43) y el de artemisia (33/43) los pólenes con una asociación estadísticamente significativa tal y como muestra la figura 1. El segundo punto a reseñar es que el estudio de alergenos moleculares indicaban que el 70% de los pacientes sensibilizados a polen de plátano de sombra presentaba una sensibilización a Pla a 1 y/o Pla a 2 (tabla 1) por lo que esta sensibilización polínica se entiende como una sensibilización primaria y no solo como un epifenómeno reflejo por una reactividad cruzada a expensas de Pla a 3.

En un reciente estudio multicéntrico a nivel nacional de Diaz-Perales y cols. en el que se estudiaron pacientes con alergia a alimentos por LTP, se observó que los pacientes de nuestra área geográfica reconocían un mayor número del panel de las 14 LTPs estudiadas (Pólenes: Art v 3, Ole e 7, rPar j 1. Alimentos: Bra o 3, Cas s 8, Cit r 3, Jug r 3, Lac s 1,Lyc e 3, rMal d 3, Pha v 3, rPru p 3, rSin a 3 y rTri a 14) respecto a otras zonas geográficas como Madrid, Málaga, Bilbao, Orense o Alicante) al igual que el caso de Canarias. Los pólenes que presentaban una mayor asociación eran una vez más plátano de sombra y artemisia. Dicha asociación estadística cobra más relevancia al tener en cuenta que Barcelona y Canarias son 2 zonas geográficas con una alta concentración de polen de plátano de sombra y artemisia respectivamente, respecto a las otras áreas geográficas por lo que podrían modular la alergia alimentos por LTP.
Volviendo al perfil de sensibilización a nivel molecular en nuestros pacientes con síndrome de LTP, aproximadamente el 75% de ellos presentan una sensibilización a Art v 3 pero no a Art v1 por lo que entendemos que es una sensibilización resultante de la reactividad cruzada primaria bien a LTP de alimentos bien a otra LTP de pólenes, hipótesis apoyada por la información clínica de que se trata de pacientes sin polinosis por artemisia y que Barcelona es un área con muy poca concentración de polen de artemisia respecta a otras zonas geográficas como Murcia o Canarias. A partir de estos pacientes con sensibilización “secundaria” a Art v 3 estudiamos si dicha sensibilización podría tener una significación clínica mediante un modelo experimental de provocación nasal específica, de forma que se procedió a una provocación nasal con Art v 3 a pacientes sensibilizados a esta proteína y los comparamos con pacientes controles (no alergia alimentos ni polinosis y no sensibilizados a Art v 3 ni Pru p 3). La provocación nasal en 12 de los 14 pacientes con sensibilización a Art v 3 fue positiva mientras que en los controles fue negativa (figura 2). En 7 pacientes también se realizó provocación nasal con extracto completo de Artemisa resultando positiva. Atendiendo al resultado de la prueba y al criterio de selección de los pacientes (alergia a Pru p 3) se concluye que la LTP de artemisia induce alergia respiratoria y que la sensibilización a Art v 3, aún a expensas de ser una reactividad cruzada, puede tener una repercusión clínica, siempre y cuando llegue en la cantidad necesaria a la mucosa respiratoria por lo que existe una interrelación entre la alergia respiratoria y la alimentaria en la alergia a LTP.

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