Conferencia Inaugural:
Costes directos e indirectos de la rinitis alérgica en España
Moderador: Dr. Carlos Colás. Hospital Clínico Universitario. Zaragoza.

Tradicionalmente la rinitis alérgica (RA) ha sido infravalorada por médicos y pacientes al ser considerada como una patología carente de riesgo vital (Blanc, Trupin et al. 2001; Reed, Lee et al. 2004)(Simoens and Laekeman 2009). Esta apreciación ha ido cambiando en las últimas décadas, tras consolidarse los estudios realizados sobre calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), en los que se ha demostrado que los pacientes con RA tienen una afectación global e importante en todos los dominios evaluados (Bousquet, Bullinger et al. 1994). Dado que es una patología frecuente en población joven, la disminución de la calidad de vida conlleva, además, alteración de la vida social y de la autoestima, de la capacidad de concentración, que a su vez puede originar en los niños una dificultad e incluso menor capacidad de aprendizaje (Blaiss 2000)(Marshall, O'Hara et al. 2000).
Otro aspecto de la vida cotidiana que se ve con frecuencia alterado en la RA es el sueño. La calidad del sueño se ve deteriorada en más de la mitad de los pacientes (Leger, Annesi- Maesano et al. 2006; Colas, Galera et al. in press). Este hecho, responsable en gran parte la repercusión de la RA en el resto de las actividades cotidianas (Muliol, Maurer et al. 2008), está provocado fundamentalmente por la obstrucción nasal (Craig, Sherkat et al. 2010) secundaria a los propios fenómenos inflamatorios que acontecen en la mucosa nasal en la RA (Krouse, Davis et al. 2002).
En las últimas décadas se ha tomado conciencia de la carga que supone la RA en términos de productividad laboral (Blanc, Trupin et al. 2001), pérdida de horas de trabajo y absentismo (Crystal-Peters, Crown et al. 2000; Canonica, Bousquet et al. 2007). La RA, junto con la depresión, originan las mayores cotas de absentismo laboral en los meses de primavera (Kessler, Ormel et al. 2003). La magnitud del problema se agrava por la pérdida de productividad mientras el trabajador permanece en su puesto de trabajo, pero con un rendimiento inferior al esperado (Bousquet, Neukirch et al. 2006; Simoens and Laekeman 2009). Este fenómeno se conoce como presentismo.
Debido a la elevada prevalencia de la RA, que alcanza el 21% de la población general en nuestro medio (Bauchau and Durham 2004), y a la preponderante afectación de la enfermedad durante las épocas más productivas de la vida –tanto a nivel escolar como laboral–, este trastorno conlleva un elevado coste económico (Blanc, Trupin et al. 2001)(Crystal-Peters, Crown et al. 2000; Simoens and Laekeman 2009). A pesar de todas estas apreciaciones, el impacto económico y laboral de la RA ha sido poco evaluado en estudios prospectivos desarrollados en las condiciones de la práctica clínica habitual. Haciendo una revisión bibliográfica, nos encontramos con escasas publicaciones en relación con estudios económicos sobre esta enfermedad, la mayoría con enfoques parciales sobre costes. Es importante tener en cuenta que enfermedades presumiblemente menos graves, como la rinitis alérgica, debido a que son procesos de elevada prevalencia, suponen costes económicos muy altos, incluso superiores a los ocasionados por otras enfermedades más graves, como el asma bronquial, pero menos prevalentes. Las limitaciones más frecuentes en los trabajos publicados son, por un lado, la falta de estudios prospectivos en las condiciones de práctica clínica habitual y, los pocos que hay, manejan muestras demasiado pequeñas y/o tiempos de evaluación demasiado cortos. Por otro lado, acusan la falta de instrumentos de medida estandarizados para evaluar efectividad y, generalmente, adolecen de un enfoque muy restringido a costes directos o indirectos y estimaciones muy imprecisas sobre costes globales, en vez de costes por paciente. Ante la evidente importancia de la rinitis alérgica, constatada en el estudio Alergológica que se realizó en consultas de Alergología de toda España durante el año 2005, el Comité de Rinoconjuntivitis –por encargo expreso de la Junta Directiva de la SEAIC– abordó la elaboración de un estudio sobre los costes de dicha patología. Se propuso la financiación económica a través de la Fundación de la SEAIC, lo que garantiza la total independencia y confidencialidad del proyecto. La estimación de los costes contribuye a destacar la importancia de una enfermedad para la sociedad, cuando es considerada junto a su impacto en la morbilidad y cuando se compara con los costes de otras enfermedades.
El proyecto se ha denominado FERIN (Fármaco-Economía en la RINitis alérgica). Se trata de un estudio pionero a nivel mundial, pues no se han encontrado publicados en la literatura médica estudios prospectivos, desarrollados en la vida real y fuera del ámbito de los ensayos clínicos que evalúen costes directos (derivados del gasto farmacéutico y de la utilización de recursos sanitarios) e indirectos (derivados del absentismo laboral y de la reducción de la productividad) de la rinitis alérgica.
En el planteamiento del estudio se han tenido en cuenta las premisas que nos permiten valorar la carga de una enfermedad para la sociedad. La finalidad de los estudios encaminados a calcular los costes de la enfermedad se centra en los siguientes puntos:

• Definir la magnitud de la condición en términos monetarios.
• Justificar y evaluar los programas de intervención.
• Ayudar en la asignación de los recursos de investigación.
• Proporcionar una base para la política de planificación en relación con la prevención y las nuevas iniciativas.
• Proporcionar un marco económico para los programas de evaluación. Para el cálculo de los costes totales de una enfermedad se han de tener en cuenta las distintas partidas que lo componen y que, básicamente, se expresan a continuación. En primer lugar, el análisis de identificación de costes se clasifica en costes directos atribuibles al manejo de la enfermedad y costes indirectos atribuibles a las consecuencias de padecer esa enfermedad.
• Costes directos sanitarios: Tiempo de profesionales sanitarios (visitas médicas, enfermería, etc.), pruebas diagnósticas y de laboratorio (analítica), tratamientos farmacológicos, dispositivos médicos, procedimientos médico-quirúrgicos, ingresos hospitalarios y, en general, todos aquellos recursos financiados por el sistema sanitario asociados al manejo de la enfermedad, desde los iniciales para administrar un tratamiento hasta los finales para manejar complicaciones a largo plazo, pasando por el tratamiento de los efectos adversos y la utilización de segundas líneas terapéuticas.
• Costes directos no sanitarios: Hace referencia al tiempo perdido (paciente y familiares) en recibir la asistencia médica, coste de desplazamientos (si no están financiados por el sistema sanitario), costes de cuidadores contratados para suplir al paciente, costes de dependencia, etc.
• Costes intangibles: Abarca aspectos como el dolor, la angustia y el sufrimiento (de pacientes y familiares), d e muy difícil traducción a unidades monetarias. La medición de la calidad de vida relacionada con la salud permite aproximar estos costes, por ejemplo en términos de disminución de la Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS) respecto a pacientes sin la enfermedad o sujetos sanos (expresados en parámetros conocidos como QALYs).
• Costes indirectos: Valoran los costes derivados de la ausencia del trabajo a causa de la enfermedad –absentismo– y de la pérdida de productividad como consecuencia de la RA –presentismo–.

El tipo de estudio planteado en el proyecto FERIN es de costes de la enfermedad, con enfoque en prevalencia. Es decir, se analiza el coste de todos los sujetos con una patología durante un periodo determinado, que en nuestro caso es de un año. Esto incluye el coste tanto de pacientes nuevos (durante el periodo de estudio) como de los pacientes con diagnóstico anterior al periodo de estudio. Además, se aplica la aproximación bottom-up (literalmente de abajo a arriba), es decir, primero se calcula el coste medio por paciente con la patología elegida, y luego se aplica a la totalidad de la población con la enfermedad para estimar su magnitud total. En definitiva, se trata de un diseño de estudio observacional, prospectivo, multicéntrico, de carácter descriptivo en condiciones de práctica clínica habitual.
Para la elaboración del estudio se contactó con distintos expertos en farmacoeconomía, seleccionándose el proyecto presentado por Max Brosa y su equipo. El objetivo principal se centró en evaluar la magnitud real de los costes directos e indirectos de la rinitis alérgica en España. Otros objetivos secundarios evaluados fueron la relación existente entre los costes económicos y los niveles de calidad de vida y de satisfacción percibida por el paciente.
El cálculo de los costes directos es relativamente sencillo de obtener. Para ello, es necesario llevar un registro minucioso del consumo de recursos sanitarios a través de la anotación de todas las visitas médicas realizadas, el registro de todas las pruebas médicas llevadas a cabo y el tiempo invertido en la realización de todos estos actos. Se registra toda la medicación retirada de la farmacia –vacunas alergénicas incluidas– y el tiempo invertido en la administración de los mismos. Finalmente se registran los costes de los desplazamientos y el del personal contratado para atender las personas a cargo del paciente. Los costes directos han sido estudiados en Rinitis Alérgica en múltiples ocasiones, pero hay pocos diseños prospectivos de un año de duración, siendo la mayoría estimaciones de compañías aseguradoras (Simoens and Laekeman 2009). En ellos se refleja que los costes de las visitas médicas alcanzan entre el 35 y el 75% del total de los costes directos. Son cuantiosos también los estudios que hacen aproximaciones de los costes directos aprovechando el desarrollo de ensayos clínicos controlados (Bousquet, Demarteau et al. 2005; Lange, Lukat et al. 2005), pero sus datos no reflejan la realidad cotidiana de los pacientes que se atienden en la práctica clínica habitual (Costa, Amouyal et al. 2011). Por lo tanto, las publicaciones sobre costes directos que se pueden encontrar en la literatura tienen un valor limitado (TABLA 1). Sólo se ha localizado un estudio prospectivo de 6 meses de duración llevado a cabo en Turquía (Celik, Mungan et al. 2004), que estudia rinitis estacional (en una muestra de 39 pacientes) y concluye que los costes directos para un paciente tipo con rinitis alérgica y sensibilización exclusiva a polen de gramíneas es de $79 por temporada.
En el estudio FERIN los costes directos se han calculado con la suma de los costes derivados de visitas médicas, pruebas diagnósticas, costes farmacológicos, vacuna y hospitalizaciones, con las siguientes matizaciones:

a) Costes de visitas médicas: Se tomó la información de las preguntas del apartado de visitas médicas de los cuestionarios de visitas intermedias y final y se le adjudicó coste según su categoría.
b) Costes de pruebas diagnósticas: Se tomó la información de la preguntas de apartado Pruebas realizadas para el diagnóstico del cuestionario de la visita basal y del apartado Nuevas pruebas realizadas desde la última visita de los cuestionarios de las visitas intermedias. A las Pruebas cutáneas se les aplicó el coste de una batería de pruebas independientemente del número que se realizan y media hora de tiempo de enfermería. A las pruebas de IgE específica e IgE a componentes alergénicos se multiplicó el coste unitario por el número de pruebas llevadas a cabo. En el caso de las respuestas abiertas también se consideró el coste unitario por el número de pruebas.
c) Costes farmacológicos: Se tomó la información del apartado Tratamiento farmacológicos previstos para el siguiente periodo de los cuestionarios de la visita basal y visitas intermedias. Se multiplicó el coste del fármaco por el número de envases que se esperaba necesitar. Se recodificó la duración de los tratamientos a días: semana=7 días y mes=30 días. Cuando el tratamiento era “A demanda” se consideró que se usaría un sólo envase del fármaco. En el resto de casos se consideró que era necesaria una dosis por día y se tomó el número de envases para cubrir los días de tratamiento. Para determinar el coste del fármaco se utilizó el principio activo y las dosis, en caso de duda sobre la presentación/marcas se asignaron la opción más barata.
d) Coste de la inmunoterapia: se aplicó un coste fijo por tipo de vacuna. En el caso de vacunas pre-coestacionales se multiplicó por dos el precio de la pre-estacional y en el caso de la perenne por cuatro. En todos los casos se ha incluido el coste de la administración de la vacuna.
e) Hospitalizaciones: para determinar el coste se evaluaron los días de estancia según el servicio donde había sido asistido el paciente multiplicado por el coste diario medio del servicio. Los costes de los servicios provienen del cálculo del Conjunto Mínimo Básico de Datos del año 2009.

El cálculo de los costes indirectos plantea una problemática completamente diferente. Si bien el computo de los días de baja laboral o de las horas perdidas –absentismo–, como consecuencia de enfermedad en ambos casos, es relativamente sencillo; la estimación de las pérdida de productividad en el trabajo –en las que el paciente no se ausenta de su puesto pero no rinde a sus niveles habituales, situación que se conoce como el ya mencionado presentismo (Crystal-Peters, Crown et al. 2000)(Kessler, Almeida et al. 2001)(Bousquet, Neukirch et al. 2006)(Lamb, Ratner et al. 2006)– es mucho más compleja. De hecho, muchos investigadores eluden esta parte y se limitan a estimar los costes indirectos en función del absentismo exclusivamente (Serra-Batlles, Plaza et al. 1998; Martinez- Moragon, Serra-Batlles et al. 2009).
Los diseños retrospectivos pueden introducir sesgos importantes en la valoración del absentismo a largo plazo, especialmente por el sesgo de recuerdo. Por lo tanto, una medida que parece ser objetiva puede transformarse en otra, más subjetiva, al incurrir en olvidos. La valoración de la pérdida de productividad se realiza de forma subjetiva a través de cuestionarios –en el estudio FERIN se ha elegido el WPAI, Work Productivity and Activity Impairment Questionnaire, validado en castellano (Gawlicki, Reilly et al. 2006)-. Sin embargo, esta medida resulta extraordinariamente reproducible en distintos países y entornos laborales. En definitiva, variables que parecen objetivas tienen aspectos subjetivos y al revés, variables que parecen subjetivas ofrecen valores bastante fiables. Nuestro estudio trata de sortear estos sesgos mediante el diseño prospectivo y la recogida sistemática de la información y a través, también, del empleo de cuestionarios validados.
El absentismo laboral en la RA se mantiene bastante constante en los estudios publicados, aunque la casi totalidad de los trabajos en los que aparece este dato son retrospectivos. Dicho absentismo medio anual oscila entre 2,3 (Hellgren, Cervin et al. 2010) y 3,5 (Lamb, Ratner et al. 2006) días al año. Estudios prospectivos llevados a cabo en el curso del desarrollo de ensayos clínicos ofrecen cifras similares (Bousquet, Demarteau et al. 2005).
El otro gran capítulo de los costes indirectos que afecta a la pérdida de productividad laboral ofrece resultados homogéneos cuando se determina mediante cuestionarios estandarizados, en los diversos estudios analizados. Se han empleado desde cuestionarios propios hasta los más validados internacionalmente (WPAI y WPSI –Work Producitivity Short Inventory–). En resumen, los pacientes tienen una pérdida equivalente en horas de trabajo a entre el 20 y el 30% del tiempo trabajado, pero sólo durante los periodos sintomáticos de la enfermedad (Hellgren, Cervin et al. 2010)(Lamb, Ratner et al. 2006). Por lo tanto, parece que esta determinación, a priori de carácter subjetivo, tiene una gran reproducibilidad en los distintos estudios llevados a cabo en distintas zonas geográficas y diferentes ambientes productivos. Además, los instrumentos utilizados para medirla ofrecen resultados sumamente coherentes en los distintos trabajos publicados.
Las disparidades aparecen cuando se realiza la valoración económica en moneda corriente de esos datos. Independientemente de la distinta valoración de la hora trabajada que existe en los distintos países occidentales, incluso en los de nuestro entorno más cercano, este no parece ser el único origen de estas abultadas diferencias. Los cálculos finales parecen introducir otras variables que son difíciles de cuantificar. Quizás una de las más importantes sea la asignación del periodo sintomático, aspecto en el que los estudios con un diseño retrospectivo pueden introducir mayor variabilidad. Así podemos observar que el estudio de Hellgren et al (Hellgren, Cervin et al. 2010), realizado en Suecia mediante encuestas a la población general, revela que la pérdida de productividad oscila entre 242 y 719 € por trabajador y año, cifrando los costes indirectos totales (absentismo y presentismo) entre 653 y 1563 € por trabador y año, lo que supone una pérdida global de 2.700 millones de Euros al año, sólo en el mencionado país. En el mismo estudio se sugiere que con sólo reducir la pérdida de productividad laboral en un día por cada paciente y año, se ahorrarían anualmente 528 millones de Euros.
El otro gran estudio sobre costes indirectos llevado a cabo en población general por Lamb et al en 2002, cifra la pérdida de productividad en 593$ por trabajador y año. Esta cifra supera ampliamente, según sus cálculos, a la de la migraña (277$), la depresión (273$), las enfermedades articulares (269$), la diabetes (95$), el asma (85$) o la enfermedad coronaria (40$). Sin embargo, los costes indirectos totales (absentismo y presentismo) por paciente y año con RA pueden ascender a 1083$, si obtenemos esta cifra de la relación entre costes indirectos totales y número de pacientes evaluados (Lamb, Ratner et al. 2006).
En el estudio FERIN los costes indirectos se han calculado con la suma de los costes de las horas perdidas por baja laboral originada por la RA, teniendo en cuenta también las horas sueltas en las que el paciente tuvo que abandonar su puesto y la pérdida de productividad laboral en los siguientes términos:

a) Horas perdidas de trabajo: se tomó la información a partir de la pregunta 3 del test WPAI-AS de la parte dedicada a las repercusiones en el terreno laboral de los cuestionarios de las visitas Intermedias y la visita final. Para el cálculo, se multiplicó el número de horas por el coste/h correspondiente al perfil determinado por el sexo y la edad. El coste hora proviene de la ganancia media observada en la encuesta anual de estructura salarial.
b) Días de baja: en base a las preguntas «otras cuestiones» de los cuestionarios de las visitas intermedias y visita final, se obtuvo información del número de días de baja relacionados con la RA. Se eliminaron los casos de bajas no relacionados con RA teniendo en cuenta las observaciones incluidas en la última pregunta de cada cuestionario. Para el cálculo, se multiplicó el número de días (trasformado a horas) por el mismo coste/h correspondiente al perfil por sexo y edad del caso anterior.
c) Pérdida de productividad: se calculó en base a la pregunta 4 del cuestionario WPAI «¿Cuánto afectaron las alergias a su productividad mientras estaba trabajando? Piense en los días en que estuvo limitado en cuanto a la cantidad o el tipo de trabajo que pudo realizar, los días que hizo menos de lo que hubiera querido o los días en los que no pudo realizar su trabajo con la dedicación habitual. Si las alergias afectaron poco a su trabajo, escoja un número bajo. Escoja un número alto si las alergias afectaron mucho a su trabajo.» El paciente selecciona un número en una escala analógica del 0 al 10. Se extrajo el porcentaje de afectación y se aplicó al número de horas que abarcan los periodos sintomáticos, para posteriormente calcular el coste total. Es la parte de los costes que más dispersión de datos presenta en orden a la amplitud de la DE.

Con arreglo a estos parámetros se procedió a iniciar el estudio y seleccionar la muestra. Los hospitales del Sistema Nacional de Salud se organizaron en 10 áreas geográficas, encargándose miembros del Comité de Rinoconjuntivitis de su supervisión. Se propuso la participación a 70 centros hospitalarios y a 100 investigadores. El periodo de inclusión se extendió de abril a noviembre para evitar el sesgo de estacionalidad en el reclutamiento de los pacientes. La inclusión se realizó de forma aleatoria de manera que cada investigador reclutó dos pacientes por mes durante el mencionado periodo, los primeros que cumplían los criterios de inclusión, uno la primera semana de trabajo y otro la segunda semana de trabajo de cada mes del periodo de reclutamiento.
Durante el año que duró el estudio se han recogido periódicamente los datos relacionados con los parámetros mencionados anteriormente. Se valora, además, el cumplimiento terapéutico mediante el test de Morinsky. Se evalúo, también, el impacto en la calidad de vida y la percepción que los pacientes tienen de su estado de salud, además del grado de satisfacción por la atención sanitaria recibida y por la eficacia de los distintos tratamientos empleados.
El estudio se encuentra en su fase de análisis de datos, por lo que se relatan a continuación las tendencias de algunos datos preliminares, a la espera de los resultados definitivos. Fueron incluidos 672 pacientes, de los que 571 completaron la fase inicial (Tabla 2). El 60% de los participantes son mujeres y sus síntomas duran más de tres meses al año en el 73% de ellos. Predominan las formas moderadas (70% de los casos) y graves (23% de los pacientes) con interferencia significativa en las actividades cotidianas. Las formas intermitentes fueron menos frecuentes (30%). Los pacientes reclutados poseen unas características clínico-terapéuticas y socio-demográficas, similares a las observadas en estudios previos (Alergológica, etc.).
La coexistencia de conjuntivitis y, en menor medida, de asma marcaba una tendencia a mayor gravedad (Figura 1).
Casi el 40% de los pacientes incluidos tenía asma concomitante, aunque la inmensa mayoría era de carácter leve. El 10% de los pacientes tenía también alergia a los alimentos y una proporción similar manifestaba cefalea frecuente. Las formas más graves de rinitis fueron más frecuentes en los pacientes con la alergia a los pólenes y con la duración de los síntomas de más de tres meses al año (Figura 2).
En resumen, el estudio FERIN es un estudio único, sin que se conozca hasta la fecha la publicación de ningún otro de similares características, a nivel mundial. Se le ha aplicado un diseño prospectivo y se han incluido los pacientes mediante selección aleatoria. El diagnóstico ha sido realizado por médico alergólogo siguiendo los criterios ARIA. Se han valorado los costes directos e indirectos y el periodo de observación se ha extendido a 12 meses. En todo momento el médico ha seguido la conducta de la práctica clínica habitual. Todas estas características le confieren una gran solidez, de manera que los datos que se obtengan serán muy valiosos para concienciar a todos los agentes sociales de las importantes repercusiones económicas de la RA. Además, los resultados podrán ser extrapolables a otros países con organizaciones sanitarias similares a la nuestra, tras la adecuada aplicación de los baremos de costes locales.
La mayoría de los estudios de costes de RA existentes en la actualidad se basan en encuestas transversales o en los cómputos de gastos de las grandes aseguradoras de salud norteamericanas, cuando no en cálculos marginales obtenidos de las bases de datos de los ensayos clínicos. Todas estas limitaciones propician la incorporación de sesgos importantes como el de recuerdo, imprecisiones en el diagnóstico o falta de evaluación en las condiciones de la práctica clínica habitual; y sus conclusiones son difícilmente aplicables a la población general e inconsistentemente defendibles ante las autoridades sanitarias o los agentes sociales. El estudio FERIN ha intentado soslayar todos estos sesgos y va a proporcionar datos robustos y fiables sobre la cuantiosa carga económica que supone la RA en España y va a poner de manifiesto que los costes globales de la RA podrían incluso llegar a igualar o superar a los de otras enfermedades potencialmente más graves, como el ama o quizás también la EPOC (Figura 3).
También es muy importante resaltar que la SEAIC tiene una demostrada capacidad para promover y realizar estudios independientes, con la enorme fuerza que le proporciona el colectivo de sus socios, capaces de acometer proyectos muy ambiciosos, como el FERIN, de forma desinteresada, con una gran calidad y unos resultados excelentes. Mediante este estudio se demuestra, además, que la financiación a través de la Fundación de SEAIC es viable y garantiza la independencia y confidencialidad de los resultados. Los datos obtenidos dotarán de argumentos al colectivo de los alergólogos durante muchos años.
Por último, a la luz de los datos que se obtengan resultará muy importante destacar la labor del alergólogo, que se marca como objetivos esenciales en el tratamiento, la reducción de los abultados costes –especialmente los indirectos–, intentando normalizar la actividad laboral y escolar de los pacientes, empleando para ello los métodos diagnósticos más precisos y los tratamientos más eficaces, tanto farmacológicos como inmunoterapia específica. Debemos resaltar que somos los profesionales más concienciados con este alto coste y los que más dispuestos estamos a esforzarnos por reducirlo, al mismo tiempo que intentaremos transmitir nuestra preocupación a los otros médicos que también tratan la RA, básicamente ORL y Médicos de Atención Primaria.

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