Las enfermedades respiratorias crónicas obstructivas son procesos muy heterogéneos en los que distintos componentes, entre los que se encuentran la respuesta inmunoinflamatoria, las características de la vía aérea, incluyendo su desarrollo y la presencia de cambios estructurales persistentes de remodelado, los distintos factores etiológicos como los alérgenos, los agentes polutantes con capacidad de daño, los agentes infecciosos y, por último, las co-morbilidades, todos ellos, configuran una miríada de fenotipos clínicos con distintas expresiones y respuestas terapéuticas. A pesar del enorme esfuerzo en el desarrollo de guías clínicas de gran calidad metodológica, tanto para el manejo de la EPOC como del asma, la realidad es que su utilidad, en el día a día de la asistencia de cierto nivel de especialización, es muy pobre, pues los pacientes a los que se enfrenta el clínico pocas veces coinciden, de pleno, con los criterios selectivos de inclusión de los grandes ensayos clínicos en los que se fundamentan estas guías, y sus características a menudo se entremezclan de forma que se hace difícil la toma de decisiones basadas en estos documentos¹.
En estas circunstancias parece imponerse un enfoque más personalizado, en el que estos distintos componentes (respuesta inflamatoria, inmuno-alergia, funcionalismo pulmonar o co-morbilidades) se desmenucen, ayudando, así, a sentar las bases de un programa del manejo terapéutico específico. No obstante, uno de las mejores aportaciones de las guías del manejo de asma es la difusión de la necesidad de evaluar específicamente los dos grandes dominios del control de la enfermedad: el control actual y el riesgo futuro, tal como se recoge en la figura 1 obtenida de la guía GEMA². Ambos dominios tiene expresiones distintas entre los pacientes y pueden variar en el mismo paciente a lo largo de la evolución. Mas importante es también el hecho de que la respuesta a la terapia de ambos dominios puede ser independiente y en muchas ocasiones no es paralela³.
El estudio de la función pulmonar es una de las piezas claves en esta propuesta de estudio personalizado. A menudo se presenta como una pieza importante del dominio del control actual, si bien la realidad objetiva que nos muestra la evidencia científica es que seguramente se encuentra ligada de forma más intensa al dominio riesgo futuro. Por ejemplo, la presencia de obstrucción pulmonar persistente se asocia a un incremento de la frecuencia de exacerbaciones futuras, con una relación lineal buena del decremento del FEV1 y el riesgo de exacerbación a los 12 meses, tanto en poblaciones adultas⁴, como pediátricas⁵. Por el contrario, en el estudio de la validación al castellano del cuestionario de control de asma ACT, el análisis de curvas ROC mostró que la medición del FEV1 añadía muy poco a la capacidad de discriminación del control que tenía el cuestionario clínico (figura 2)⁶. Un aspecto que cada vez se da más importancia en el dominio riesgo futuro es el deterioro progresivo de la función pulmonar en el asmático adulto o el desarrollo inadecuado de la función pulmonar en el niño asmático que conduce a no alcanzar niveles de normalidad tal como se refleja en la figura 3, que representan la evolución de la función pulmonar en función de la gravedad de la enfermedad. La valoración de ese aspecto es algo esencial en el manejo del paciente asmático. Tradicionalmente se ha ligado este deterioro a niveles de reactividad bronquial elevados, de forma que se planteaba la presencia de respuestas intensas frente a broncoconstrictores clásicos, como por ejemplo la metacolina, como un factor de riesgo para el desarrollo de obstrucción fija de la vía aérea^7,8. Un aspecto interesante y novedoso es la asociación de respuestas broncodilatadoras intensas, persistentes, en población pediátrica, con un mayor riego de exacerbaciones y de utilización de recursos sanitarios. De esta forma la medición de la respuesta broncodilatadora pasa a ser mucho más que un mero parámetro objetico de diagnóstico del proceso, y se convierte en un biomarcador de mal pronóstico^9,10.
Existe también un interés reciente de la búsqueda de biomarcadores relacionados con el riesgo futuro y, en concreto, con la pérdida de función pulmonar. Un estudio reciente y de gran magnitud en pacientes con EPOC muestra, de nuevo, que son parámetros clásicos de funcionalismo como la respuesta broncodilatadora los que mejor predicen este fenómeno, y no fue capaz de asociar al mismo con ninguno de los biomarcadores estudiados¹¹. En el campo del asma, de nuevo aparece la paradoja de que, a pesar del empeño en ligar marcadores de actividad inflamatoria como el óxido nítrico en aire exhalado con el dominio control actual, la realidad de los estudios parece, más bien, indicar su falta de utilidad en este campo, como reflejan los datos del estudio MAGIC¹² de validación de puntos de corte del cuestionario ACQ, de nuevo el análisis ROC indica lo poco que aporta la medición de FENO en la valoración del control actual, como se presenta en la figura 4. Sin embargo, algunos estudio incipientes, de nuevo, lo sitúan como de interés en la evaluación del riesgo futuro. La inflamación eosinofílica, cuyo tratamiento podría atenuar dicho fenómeno¹³ y la sensibilización a alergenos perennes, como los derivados de los ácaros del polvo se asocian al asma persistente y a la pérdida de función pulmonar^14,15.

BIBLIOGRAFÍA

1. Pavord ID. Asthma control, airway responsiveness and airway inflammation. Clin Exp Allergy 2009;39:1780-2.

2. GEMA: Spanish guide-lines for diagnosis and asthma management. Journal of Invest Alergol Clin Immunol 2010;20:S1.

3. Reddel HK, Taylor DR, Bateman ED, et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement. Asthma control and exacerbations. Standardizing endpoints for clinical asthma trials and clinical practice. Am J Respir Crit Care Med 2009;180:59-99.

4. Kitch BT, Paltiel AD, Kuntz KM, et al. A single measure of FEV1 is associated with risk of asthma attacks in long-term follow-up. Chest 2004;126:1875-82.

5. Fuhlbrigge AL, Kitch BT, Paltiel AD, et al. FEV(1) is associated with risk of asthma attacks in a pediatric population. J Allergy Clin Immunol 2001;107:61-7.

6. Vega JM, Badia X, Badiola C, et al. Validation of the Spanish version of the Asthma Control Test (ACT). J Asthma 2007;44:867-72.

7. Ulrik CS, Frederiksen J. Mortality and Markers of Risk of Asthma Death Among 1,075 Outpatients With Asthma. Chest 1995;108:10-5.

8. Ulrik CS, Lange P. Decline of lung function in adults with bronchial asthma. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:629-34.

9. Covar R, Robert S, Robert SZ, et al. Predictors of remitting, periodic, and persistent childhood asthma. J Allergy Clin Immunol 2010;125:359-63.

10. Sharma S, Augusto AL, Kelan GT, et al. Clinical predictors and outcomes of consistent bronchodilator response in the childhood asthma management program. J Allergy Clinical Immunol 2008;122:921-8.e4.

11. Vestbo J, Edwards LD, Scanlon PD, et al. Changes in Forced Expiratory Volume in 1 Second over Time in COPD. N Engl J Med 2011;365:1184-92.

12. Olaguibel JM, Quirce S, Juliá B. The Magic Study. Respir Research 2012;in press.

13. O'Byrne PM, Pedersen S, Lamm CJ et al. Severe Exacerbations and Decline in Lung Function in Asthma. Am J Respir Crit Care Med 2009;179:19-24.

14. Sears MR. Lung function decline in asthma. Eur Respir J 2007;30:411-3.

15. Sears MR, Greene JM, Willan AR, et al. A longitudinal, population-based, cohort study of childhood asthma followed to adulthood. N Engl J Med 2003;349:1414-22.