Introducción

Se acepta que alrededor del 5% de los pacientas asmáticos padece asma de control difícil (ACD) y que esta consume más del 50% de los recursos sanitarios dedicados al asma [1]. Por otra parte, se ha estimado que sólo un 55% de los enfermos con sospecha inicial de ACD confirman el diagnóstico, una vez descartados otro tipo de problemas [2]. Según la GEMA [2] el asma grave debería ser identificada y controlada en consultas especializadas y por personal sanitario con experiencia. En el abordaje diagnóstico y terapéutico del asma grave recomienda seguir un esquema protocolizado mediante algoritmos de decisión (figura 1) que, de forma secuencial, establezcan las maniobras y fármacos que se deben emplear de forma racional, de menor a mayor agresividad. Reconocer el fenotipo del asma grave puede aportar ventajas terapéuticas (Grado de Recomendación 1 por la GEMA) y el tratamiento no debería perseguir el control absoluto de los síntomas, por lo que recomienda acordar con el paciente un nivel tolerable máximo de síntomas asmáticos y que tengan un plan de acción por escrito individual. Se debe realizar un seguimiento estrecho con revisiones repetidas hasta conseguir los mejores resultados y posteriormente espaciarlos.
El tratamiento farmacológico del paciente con asma grave debe ser intenso desde el inicio, incluyendo fármacos a dosis altas de glucocorticoides inhalados, agonistas β2-adrenérgicos de acción prolongada, antileucotrienos, omalizumab e incluso glucocorticoides orales (por ejemplo, 40 mg de prednisolona durante 15 días) con el objetivo de conseguir el control o la mejor respuesta posible. Una vez alcanzado un aceptable nivel de control es posible iniciar una estrategia de reducción de fármacos [2].
El asma grave debe de distinguirse del asma no controlado:
La gravedad es una característica intrínseca de la enfermedad de base y, en cambio, el control, es un juicio que se establece una vez instaurado el tratamiento y es una de las metas de este [2,3]. Hay que intentar conseguir tanto el control de los síntomas diarios como del riesgo futuro, sobre todo de la aparición de exacerbaciones. Una vez que el paciente esta siendo tratado, la gravedad la determina la dosis de corticosteroides inhalados de mantenimiento que precise el paciente para lograr el control [2,4].
Exacerbaciones [5]: Durante los últimos 10 años, las exacerbaciones han sido la variable mas empleada en la investigación de la eficacia del tratamiento en el asma. Tipos de Exacerbaciones:

1. Graves: requieren tratamiento urgente para evitar la hospitalización, incluso la muerte. Suelen ser un marcador de mal control del asma y más frecuentes en el ACD.
Deben de incluir, al menos, uno de los siguientes criterios:

– Uso de corticoides sistémicos o un incremento de la dosis de mantenimiento de los corticoides orales, al menos durante 3 días consecutivos u

– Hospitalización o visita a urgencias debido a asma, requiriendo corticoides sistémicos.

2. Moderadas: exacerbaciones que precisan un cambio temporal en el tratamiento para evitar que evolucione a exacerbación grave. Incluyen uno o más de los criterios siguientes durante 2 ó más días consecutivos: Deterioro de los síntomas, deterioro de la función pulmonar, mayor uso de la medicación de rescate.
Las visitas a urgencias que no requieran corticoides sistémicos se clasificarán como exacerbaciones moderadas.

3. Leves: se desestiman.

Los principales desencadenantes de las exacerbaciones son los virus (sobre todo los rinovirus), los alérgenos, algunos contaminantes ambientales, diversas sustancias sensibilizantes o irritantes presentes en el medio laboral, y ciertos medicamentos como los antiinflamatorios no esteroideos [6].
Cuando un paciente tiene ACD, los primeros pasos a seguir son [2]:

1) Confirmar si ha habido un diagnóstico correcto de asma. Si se descarta, realizar una búsqueda de enfermedades que cursan con asma [2,7] (figura 1).

2) Revisión del tratamiento que lleva el paciente y su grado de cumplimiento.

Una vez evaluados estos y si el paciente continúa con ACD hay que realizar:

1. Búsqueda de comorbilidades [2,4,7]: Rinosinusitis crónica, reflujo gastroesofágico (RGE), factores psicosociales, obesidad, disfunción de cuerdas vocales y tabaquismo.
Estos pacientes necesitan ayuda multidisciplinar para mejorar su asma. Atopia: es necesaria una buena valoración por alergólogos. Los estudios epidemiológicos realizados no encuentran una asociación entre asma grave y atopia [8,9] pero, probablemente, no han hecho una buena valoración de esta. En un estudio reciente, llevado a cabo en España, entre Neumólogos y Alergólogos [10] alrededor del 54% de los pacientes con asma grave persistente no controlado tenían atopia.

2. Búsqueda de desencadenantes [2,4,6,7], sobre todo exposición a aeroalérgenos, agentes ocupacionales, infecciones y antiinflamatorios no esteroideos.

Una vez evaluadas y controladas las comoborbilidades y desencadenantes, si el paciente continua con mal control a pesar del tratamiento instaurado, acorde a su gravedad, después de un seguimiento mínimo de 6 meses, podremos diagnosticarlo de ACD o, mejor, de Asma Grave Refractario [3,5].
 

Estructura y funcionamiento de una unidad clínica de asma grave.
Siguiendo las recomendaciones de la GEMA [2], en el año 2009 se creó en el H. U. La Paz una Unidad Multidisciplinar de A.C.D para evaluar estos pacientes entre Neumología y Alergia.

La organización de la unidad es la siguiente, a fecha de hoy:
Responsables: Dra. Barranco, Dr. Villasante.
Agenda de Neumología (NMLG23) y Alergia (ALGC02)
Local: sala 6 CEAR, sala 52 de Alergia
Lunes 8,30-15 horas
Estructura:
9-11h: 3-4 sucesivos conjuntos (ya diagnosticados ≥ 3 revisiones). Neumología 11,30-13h: 3 nuevos en cada sala (1º los ve Neumología y luego se ven a los 7 días en Alergia), derivados por Neumólogos o Alergólogos o Urgencias.
13-15h: 3-4 revisiones específicas en cada sala Se creó una Base de Datos clínica, basada en la evidencia, empleando el programa HpDoctor del hospital. Los campos más importantes son:
DATOS PERSONALES DEL PACIENTE. EDAD. SEXO.
ANTECEDENTES FAMILIARES: Obesidad. Hernia Hiato. Atopía. Asma.
ANTECEDENTES PERSONALES:
Tratamiento habitual no respiratorio: β-Bloqueantes. IECAs.
Hábitos Tóxicos: Fumador. Bebedor.
Situación Basal:
HISTORIA DE RGE.
HISTORIA RESPIRATORIA:
TRATAMIENTO ACTUAL: Cumplimiento, técnica.
HISTORIA ALERGOLÓGICA:
Póliposis, sinusitis, AINEs.
Evaluar exposición: aeroalérgenos y agentes ocupacionales.
Afectación de piel, aparato digestivo o historia de anafilaxia.
EXPLORACION FISICA: Talla, peso e IMC.
Auscultación pulmonar, cardiaca y exploración cutánea.
Rinomanometría:

CURVA F-V	MEDIDO	% TEÓRICO	POST BD
FEV1 (ml)
CVF (ml)
IT (%)
TEST METACOLINA
FENO (ppb)
PLETISMOGRAFIA
DLCO(mmol/min/kpa)
SATURACIÓN
Gasometria arterial

PRUEBAS DE IMAGEN: Rx tórax,TACAR,TAC senos paranasales.
PRUEBAS RGE: pHmetría de 24 horas, manometria.
PARTE INTERCONSULTA: Digestivo, ORL, Psiquiatria.
FIBROBRONCOSCOPIA CON BIOPSIA (si procede).
ESTUDIO ALERGOLÓGICO:
Pruebas cutáneas en prick-tests: aeroalérgenos habituales, incluyendo pólenes, ácaros, epitelios, Aspergillus, Alternaria, Cladosporium, Cándida y los referidos en la Hª alergológica (sobre todo ocupacionales).
Prueba epicutáneas (si procede).
IgE total.
IgE específica: Siempre Aspergillus, Candida más los alérgenos que nos indique la Hª Clínica.
IgG específica: Siempre Aspergillus y Cándida.
Prueba de exposición controlada a alérgenos o aspirina (si procede).
Triptasa. PCE.
Esputo inducido.
ANALÍTICA: Sistemático y recoger:
Eosinófilos/mm3.
alfa-1 antripsina. Ionotest.
Hormonas tiroideas.
Estudio inmunológico: Complemento, Igs, FR, ANA, PCR, ANCAS.
MICROBILOGÍA:
Cultivo de esputo. Serología frente a panel de neumonías.
CUESTIONARIOS:
Calidad de vida: AQLQ.
Control de Asma: ACT.
Psicopatología asociada (H.A.D).
El Alergólogo realiza y solicita las pruebas correspondientes al estudio alergológico y emite un informe. El resto, lo realiza el Neumólogo y emite también un informe. Una vez realizado, nos reunimos, de 8,30 a 9 horas los lunes para evaluar a los pacientes citados a primera hora en revisiones conjuntas. Se evalúa, principalmente:

– Diagnóstico, adherencia al tratamiento, comorbilidades, desencadenantes, fenotipo.

– Tratamiento: Hasta la fecha, llevaba el prescrito el del inicio, cuando fue remitido.

Puede haberse cambiado a cámara de inhalación. Se puede decidir, entre otros, añadir antibióticos, anticolinérgicos o control de glucocorticoides orales. La atopia y posibilidad de omalizumab (se creó una base de datos). La existencia de EREA y la necesidad de desensibilización.
El último lunes de cada mes, de 8,30 a 9,30 horas, se llevan a cabo reuniones multidisciplinares.
Básicamente con:

– ORL: se evalúan, sobre todo, los pacientes con poliposis y sospecha de disfunción de cuerdas vocales. Posibilidades terapéuticas.

– Digestivo: pacientes con ERGE. Posibilidades terapéuticas.

– Psicología/Psiquiatría: pacientes con una gran carga psicosocial. Posibilidades terapéuticas.

Todo este trabajo, en equipo, ha generado:

– Vía Clínica de la EREA entre los Servicios de ORL, Neumología y Alergología.

– Proyectos de Investigación y Ensayos Clínicos con nuevos tratamientos: Anti-PGD2, anti-IL13, anti-H4.

– Docencia: cursos de FMC, talleres.

– Necesidad de ampliar la unidad a otros compañeros, además de seguir reevaluando la base de datos.

– Y…….MUCHO, MUCHO TRABAJO por hacer, pero estamos muy ilusionados.

Todo esto no habría sido posible sin la participación activa de todos los miembros que hemos formado y seguimos formando la Unidad, que somos:

Dr. Carlos Villasante (Neumología)
Dr. David Romero (Neumología) Dra. Carolina Alfonso (ORL)
Dra. Pilar Castillo (Digestivo)
Dra. Blanca Amador (Psiquiatría-Psicología)
Dr. Santiago Quirce (Alergología)
Dr. José Ignacio Larco (Alergología)
Dra. Irina Bobolea (Alergología)
Dra. Pilar Barranco (Alergología)
Enfermería: Amparo, Valentín López-Carrasco, Carmen Torres, Teresa Rebullida Resto de personal de Neumología y Alergia adscrito a las consultas externas de ambos servicios y… los que quedan por invitar.

Especial mención a los Laboratorios Astra-Zéneca que nos patrocinaron en un inicio con la contratación de un becario (adscrito a la actividad asistencial encuadrada en las actividades de la Cátedra de Enfermedades Respiratorias de la U.A.M.) durante 1 año (6 meses Dr. David Romero que en la actualidad continua como FEA de Neumología en el hospital y trabajando muy activamente en la Unidad, y 6 meses el Dr. Larco que, en la actualidad, esta en su país, Perú. Un fuerte abrazo para él).

BIBLIOGRAFÍA

10. Quirce S, Plaza V, Picado C, Vennera M, Casafont J. Prevalence of uncontrolled severe persistent asthma in pneumology and allergy hospital units in Spain. J Investig Allergy Clin Immunol 2011;21:466-71.