Conferencia Inaugural:
Costes directos e indirectos de la rinitis alérgica en España
Moderador: Dra. Nieves Segura. Hospital Clínico Universitario. Zaragoza.

La Rinitis Alérgica (RA) es una enfermedad muy común cuya prevalencia ha aumentado significativamente en las últimas décadas, lo que supone elevados costes sociosanitarios. Además, tiene un efecto muy marcado sobre la calidad de vida y las actividades cotidianas, incluido el rendimiento escolar y laboral (Bauchau and Durham 2004) (Bousquet, Demarteau et al. 2005).

El problema del sueño y su repercusión en la vida diaria

El sueño es esencial para la salud física y mental, desarrollo de las actividades diarias y el bienestar individual. Los trastornos del sueño propician el deterioro cognitivo, afectando a la concentración y al aprendizaje (Bonnet 1993) (Martin, Engleman et al. 1996), deterioro de las funciones sicomotoras, descenso de la productividad laboral y aumento de la probabilidad de tener accidentes (Simon and VonKorff 1997) (Pilcher and Huffcutt 1996) (Connor, Norton et al. 2002) Lo que conlleva a alteraciones psicológicas (cansancio, irritabilidad, malestar, ansiedad y depresión) (Totterdell, Reynolds et al. 1994). Además, se sabe que los trastornos del sueño puede aumentar la percepción de gravedad de las enfermedades (Ballard, Clover et al. 1995), complicar los efectos del tratamiento (Stoohs, Gingold et al. 1996), afectar el estado de ánimo (Sagaspe, Sanchez-Ortuno et al. 2006) y la calidad de vida relacionada con la salud (CdV-RS) (Haack and Mullington 2005) (Strine and Chapman 2005). A todo ello hay que añadir las complicaciones derivadas de los trastornos respiratorios durante el sueño, frecuentes en la RA, que son determinantes de la somnolencia diurna y del deterioro de la propia CdVRS (Mansfield, Diaz et al. 2004) (Flemons and Tsai 1997).

La prevalencia de los trastornos del sueño es alta en la población general, de forma que cerca del 35% de los adultos tienen alguna dificultad para dormirse y entre el 10 y el 20% sufre trastornos crónicos del sueño (Meltzer, Nathan et al. 2009). El insomnio afecta a más del 20% de los adultos y lo hace de forma más intensa al 10% de ellos, siendo más prominente con la edad y entre las mujeres. Por otro lado, es posible que estas cifras se queden cortas debido a las reservas con que los pacientes abordan estos problemas (Leger, Annesi-Maesano et al. 2006) (Colas, Galera et al. 2012).

El descanso nocturno y la somnolencia diurna en la rinitis alérgica

Son muchas las enfermedades crónicas que favorecen los trastornos del sueño y, en contra de la opinión general, la rinitis alérgica es una de ellas. Hace tiempo que se tiene la certeza de que la rinitis alérgica no es una enfermedad exclusiva de la nariz –con sus característicos estornudos, mucosidad nasal u obstrucción-, sino que tiene repercusiones en el estado general del paciente, produciendo malestar general, astenia, cefalea frecuente y somnolencia.

En estudios previos se ha demostrado que la calidad del sueño está alterada en los pacientes con rinitis alérgica en una proporción significativamente superior –casi el doble- a la de la población general. Entre los aspectos en los que estas diferencias son más acusadas destacan la dificultad para dormirse, el insomnio, la sensación de haber dormido poco o la escasez de sueño reparador. Todo ello se asocia con una mayor tendencia a la somnolencia diurna. Se estima que más del 50% de los pacientes duermen menos del 85% de lo esperado (Leger, Annesi-Maesano et al. 2006).

Las causas del exceso de somnolencia diurna en rinitis alérgica no se deben sólo a la afectación del descanso nocturno ni a los efectos secundarios de la medicación –cada vez menos frecuentes con las nuevas opciones terapéuticas-, sino a la naturaleza de la propia enfermedad, de forma que determinadas substancias que se generan como consecuencias de la inflamación alérgica (citoquinas del tipo de IL4 e IL10) ejercen un efecto directo, favoreciendo dicha somnolencia (Krouse, Davis et al. 2002).

Se cree que la RA puede afectar al sueño a través de la obstrucción nasal, que se considera un factor de riesgo para los trastornos respiratorios asociados al sueño, como el ronquido y las hipopneas y apneas (Craig, Sherkat et al. 2010) (Young, Finn et al. 1997). El cansancio que aquejan muchos pacientes con RA también puede estar relacionado con la obstrucción nasal y la interrupción del sueño (Craig, Teets et al. 1998).

Por otro lado, la fase REM del sueño es esencial para obtener un descanso nocturno reparador. La reducción o interrupción de esta fase del sueño se relaciona directamente con el cansancio diurno, la dificultad para concentrarse y la reducción de productividad laboral o escolar (Ferguson 2004).

Evaluación de la calidad del sueño en la rinitis alérgica en España: Estudio SOMNIAAR.

La relación entre RA, obstrucción nasal y la respiración anormal durante el sueño es un problema que acapara la atención de numerosas investigaciones, como se recoge en revisiones recientes (Pratt and Craig 2007) (Muliol, Maurer et al. 2008) (Craig, Sherkat et al. 2010). En los pacientes con asma también se ha intentado evaluar el efecto de padecer RA en el sueño, aunque de forma esporádica (Janson, De Backer et al. 1996), haciéndose necesario un estudio más pormenorizado de esta cuestión. Una muestra más amplia analiza el efecto de la rinitis no infecciosa en pacientes con asma –de los que sorprendentemente sólo el 17% padecía rinitis- observando que el padecer rinitis supone un 60% más de probabilidades de interrumpir el sueño en la noche, un 50% más de probabilidad de despertarse antes de la hora y un 80% más de probabilidad de padecer somnolencia diurna (Hellgren, Omenaas et al. 2007). Ambos trabajos establecen que el padecer rinitis constituye un factor de riesgo independiente del asma de padecer trastornos de la calidad del sueño. Al margen de estos hallazgos también se han establecido trastornos del sueño en la RA mediante estudios de polisomnografía (Stuck, Czajkowski et al. 2004) y actigrafía (Rimmer, Downie et al. 2009).

Sin embargo, no existen muchos trabajos que valoren la calidad del sueño en pacientes con RA evaluados según los consensos internacionales y clasificaciones validadas (Leger, Annesi-Maesano et al. 2006), especialmente en muestras grandes. El estudio SOMIAAR (Colas, Galera et al. 2012) viene a paliar esas deficiencias mediante la evaluación de la calidad del sueño a través de instrumentos validados en una muestra muy grande. Se explora la relación con otras variables como medicación utilizada, CdV, intensidad de síntomas y la gravedad de la RA, a través de la clasificación ARIA convencional y la modificada, recientemente publicada por Valero et al (Valero, Ferrer et al. 2007), que establece tres categorías de gravedad (leve, moderada y grave), basándose en criterios de la propia ARIA.

La evaluación de la calidad del sueño se efectuó mediante el cuestionario PSQI (Pittsburgh Sleep Quality Index) [36] y su versión adaptada y validad par la población española [37]). Se trata de un cuestionario de 19 ítems que rellena el propio paciente. Lo 19 ítems se agrupan en 7 dominios a los que se les asigna una puntuación igual para todos que oscila entre 0 y 3 puntos. El cómputo total –la suma de todos los dominios- tiene, por lo tanto un rango de 0 a 21 puntos. Este cuestionario tiene una sensibilidad del 89.6% y una especificidad del 86.5% para identificar pacientes con trastornos del sueño, usando un punto de corte de 5 puntos. Los pacientes con un valor global del PSQI inferior o igual a esa cifra tienen una buena calidad del sueño, mientras que los que tienen o más de 5 puntos tienen una mala calidad del sueño. La herramienta correlaciona con los estudios polisomnográficos y ha sido traducido y validado en 48 idiomas en un gran rango de poblaciones y estudios clínicos.

En España no se había evaluado concienzudamente la calidad del sueño en los pacientes con rinitis alérgica hasta que se llevó a cabo el estudio SOMNIAAR (acrónimo derivado de la raíz latina del vocablo sueño, somnia, y Allergic Rhinitis). En él participaron 127 investigadores, especialistas en Alergología y ORL, de 104 centros distribuidos de forma homogénea por toda la geografía española, que lograron incluir 2.275 pacientes con rinitis alérgica, de un amplio abanico de gravedad y de alérgenos causales. Todos los datos se recogieron en una única visita. En la muestra había un ligero predominio de mujeres y el promedio de edad fue de 36 años. Se requería una puntuación mínima de 3 en el marcados de síntomas TSS, tener más de 18 años y carecer de trastornos estructurales visibles mediante rinoscopia anterior en las fosas nasales, así como trastornos psiquiátricos importantes o tratamiento con psicofármacos –salvo medicación hipnótica utilizada por algunos pacientes para conciliar el sueño-.

La muestra es muy representativa y sus rasgos clínicos y sociales más generales se especifican a continuación:

El IMC presentaba de media 24,37, de mediana 24,22, la DE fue 3,54, el mínimo 15,15 y el máximo 46,7.

En cuanto a actividad física, 619 pacientes (27,2%) declararon no practicar ninguna, 826 pacientes (36,3%) realizaban actividad física baja, 622 (27,3%) pacientes realizaban actividad física media y 194 pacientes (8,5%) actividad física intensa. De los pacientes que realizaban actividad física, 911 pacientes (58,2%) declararon realizarlo en espacios abiertos, 557 (35,6%) en instalaciones cerradas y 97 (6,2%) en ambos espacios.

Sobre 1.946 pacientes que aportaron su nivel de estudios, 60 (3,1%) se declararon sin estudios, 408 (21,0%) declararon poseer estudios elementales, 786 (40,4%) declararon poseer estudios de tipo medio y 692 (35,6%) estudios de tipo universitario.

En cuanto al hábitat de residencia, 250 pacientes (11,2%) declararon vivir en hábitat rural, 372 (16,7%) en hábitat intermedio y 1.605 (72,1%) en hábitat urbano. Un 25,8% (587 pacientes) residían en zonas de costa. Un total de 1.241 pacientes declararon realizar cambios periódicos de hábitat, 248 (20,0%) cambiaban en fin de semana, 407 (32,8%) en periodos de ocio y 586 (47,2%) en fines de semana y periodos de ocio.

En cuanto a los 851 pacientes que cambiaban de hábitat el fin de semana, 397 (47,8%) lo hacían hacia hábitat rural, 205 (24,7%) hacia hábitat intermedio y 227 (27,3%) hacia urbano, 2 pacientes (0,2%) hacia hábitat rural o urbano. Sobre los 1.006 pacientes que cambiaban de hábitat en periodos de ocio, 393 (39,6%) lo hacían hacia rural, 329 (33,2%) hacia intermedio y 268 (27,0%) hacia urbano, 1 (0,1%) paciente hacia rural o urbano y un paciente hacia intermedio o urbano (0,1%).

En cuanto al tipo de trabajo 43 (2,2%) eran miembros del poder ejecutivo de los cuerpos legislativos y personal directivo, 164 (8,2%) técnicos y profesionales científicos e intelectuales, 323 (16,2%) técnicos profesionales con título universitario o no universitario de carácter postsecundario, 332 (16,6%) empleados de oficina, 109 (5,5%) agricultores y trabajadores cualificados, agropecuarios y pesqueros, 213 (10,7%) personal sanitario, 147 (7,4%) oficiales, operarios y artesanos de artes mecánicas y de otros oficios, 97 (4,9%) trabajadores cualificados y operadores de máquinas en la industria, 244 (12,2%) trabajadores no cualificados, 59 (3,0%) trabajaban en defensa y seguridad, 255 (12,8%) trabajadores de los servicios y vendedores de comercios y mercados, 13 pacientes (0,8%) se englobaban en combinaciones de las categorías anteriores.

Se declararon no fumadores 1.407 pacientes (62,2%), ex fumadores 397 pacientes (17,6%) y fumadores 457 pacientes (20,1%). En cuanto a datos de cigarrillos consumidos diarios, la media fue 12,7, la mediana 10, la desviación estándar (DE) fue 7,8, el mínimo 1 y el máximo 40. La media de años de fumador por paciente fue 15,36, la mediana 13, la DE 10,07, el mínimo 1 y 40 el máximo.

No consumían alcohol 1.481 pacientes (66,3%) y sí consumían 752 pacientes (33,7%). Consumían menos de 30 gramos diarios de alcohol 627 pacientes (85,3%) y más de 30 gramos diarios 108 pacientes (14,7%). No consumían drogas 1.845 pacientes (99,4%) y declararon consumir drogas 12 pacientes (0,6%).

Se declararon conductores 1.451 pacientes (68,3%). Conducían de forma habitual 1.176 pacientes (70,6%), de forma profesional 126 pacientes (7,6%) y ocasionales 341 pacientes (20,5%). Declararon conducir de forma habitual y profesional 22 pacientes (1,0%). Sólo 185 pacientes (12,2%) declararon haber sufrido accidentes previos y declararon manejar maquinaria 115 pacientes (5,1%).

Un 24,5% de los pacientes consumían únicamente antihistamínicos no sedantes, 558 pacientes, un 3,4% consumían únicamente esteroides tópicos (77 pacientes) y un 19,6%, 447 pacientes, consumían los dos tipos de medicamentos conjuntamente.

Los pacientes presentaban una sintomatología moderada en el momento de la consulta, como se refleja en la siguiente gráfica (Figura 1).

En lo relativo a la clasificación ARIA la distribución de los pacientes según la gravedad se refleja en la tabla 1.

La tabla  siguiente presenta las frecuencias de los diferentes grupos según la clasificación ARIA.

Es decir, 283 pacientes (12,4%) presentaban rinitis ARIA leve y 1992 (87,6%) rinitis aria moderada o grave.

Según la clasificación modificada con criterios ARIA, propuesta por Valero et al, la distribución de la gravedad se refleja en la tabla 2.

De los 2.275 pacientes con rinitis, 599 (26,3%) presentaban asma concomitante. El relativo a la afectación de la CdV, los paciente presentaban una afectación moderadleve en el momento de la consulta como se refleja en la tabla 3 Los resultados de la variable RQLQ total y por dominios se presenta en la tabla. Los niveles de somnolencia diurna se presentan en la tabla 4.

Resultados y factores asociados.

Somnolencia diurna. Se analizó si existía relación entre las variables propias de los pacientes y la calidad del sueño. Se realizó una prueba de chi cuadrado en caso de variables cualitativas y se fijó un nivel de p<0,05 para aceptar que había relación entre las variables y la calidad del sueño. Los hallazgos fueron los siguientes:

• Sexo: el 49,8% de los hombres y el 55,6% de las mujeres presentaban valores de Pittsburg mayores a 5 (p=0,005). Es decir, las mujeres presentaban peor calidad del sueño, en ambas mediciones.

• Menopausia: el 63,2% de las mujeres menopáusicas presentaban mala calidad del sueño (Pittsburg>5), frente al 55,1% de las no menopáusicas (p=0,041). Es decir, las mujeres menopáusicas presentaron mala calidad del sueño.

• En los diferentes estados civiles, presentaban mala calidad del sueño (Pittsburg>5) el 46,3% de los solteros, el 64,1% de los viudos, el 56,1% de los casados y el 72,40 de los divorciados/separados (p<0,001). Es decir, el estado civil influye en la mala calidad del sueño, durmiendo peor los pacientes con estado civil divorciado o viudo.

• Presentaban mala calidad del sueño (Pittsburg>5) un 58,3% de los pacientes con nula actividad física, un 54,2 % de los pacientes con baja actividad física, un 47,1% de los pacientes con actividad media y un 49,5% los pacientes con actividad intensa (p=0,001). Es decir, existía un menor porcentaje de pacientes con mala calidad del sueño en los pacientes con actividad física media o intensa, respecto a los de nula o baja.

• En cuanto al lugar de la actividad física, presentaban mala calidad del sueño (Pittsburg> 5) el 48,7% de los pacientes que la realizaban en espacios abiertos y 55,7% de los que lo hacían en instalaciones cerradas (p=0,033). Es decir, presentaban peor calidad del sueño medida como Pittsburg>5 los pacientes que practicaban deporte en instalaciones cerradas.

• Un 68,3% de los pacientes sin estudios presentaba mala calidad del sueño (Pittsburg> 5), también un 58,6% de los pacientes con nivel elemental, un 50,5% de los pacientes de nivel medio y un 52,9% de los pacientes con estudios superiores (p=0,006). Es decir, los pacientes con niveles de estudios más elevados, presentaban mejor calidad del sueño. – No existía relación entre el hábitat donde vive el paciente habitualmente y la calidad del sueño (p=0,738).

• No existía relación entre las residencia en zonas costeras y la calidad del sueño (p=0,101). – Un 54,0% de los pacientes que cambiaban de hábitat en fin de semana presentaban mala calidad del sueño (Pittsburg>5), un 59,5% de los que cambiaban en épocas de ocio y un 48,1% de los que cambiaban en fin de semana y épocas de ocio (p=0,002). Es decir, presentaban mejor calidad del sueño, los que cambiaban de hábitat en fin de semana y en épocas de ocio.

• No existía relación entre el destino del cambio de hábitat (rural, urbano o intermedio), ni en fin de semana ni en épocas de ocio. – No existía relación entre el tipo de trabajo y la calidad del sueño.

• El consumo de tabaco estaba asociado con una mala calidad del sueño. Un 48,0% de los no fumadores presentaban mala calidad del sueño (Pittsburg>5), un 58,2% de los ex fumadores y un 63,5% de los fumadores (p<0,001).

• El consumo de alcohol estaba asociado con una mala calidad del sueño. Un 50,1% de los no consumidores presentaban mala calidad del sueño (Pittsburg>5) por un 58,8% de los consumidores (p<0,001).

• No existía relación entre la cantidad de alcohol consumida y la calidad del sueño (p=0,230).

• No existía relación entre la conducción habitual de vehículos y la calidad del sueño (p=0,351). Tampoco en el tipo de conducción, habitual o profesional (p=0,869).

• Un 52,8% de los pacientes que no habían tenido accidentes presentaban mala calidad del sueño, un 64,9% de los pacientes que habían tenido accidentes previos presentaban mala calidad del sueño (Pittsburg>5) (p=0,002).

• Un 54,5% de los pacientes que no estaban en tratamiento con antihistamínicos presentaban mala calidad del sueño (Pittsburg>5) por un 48,2% de los que sí lo estaban (p=0,010). Es decir, los pacientes que consumían antihistamínicos no sedantes presentaban mejor calidad del sueño.

• Un 53,3% de los pacientes que estaban en tratamiento con corticoides tópicos presentaban mala calidad del sueño (Pittsburg>5) por un 44,2% de los que sí lo estaban (p=0,115). Es decir, no existía relación entre el consumo de esteroides tópicos y la calidad del sueño.

• Un 52,4% de los pacientes que no consumían antihistamínicos y esteroides tópicos de forma conjunta presentaban mala calidad del sueño (Pittsburg>5) por un 55,3% de los que sí consumían, p=0,279.

• Un 45,1% de los pacientes sin tratamiento con antihistamínicos o esteroides presentaban mala calidad del sueño (Pittsburg>5) por un 49,2% de los pacientes que seguían algún tratamiento, p=0,052.

Los hallazgos más significativos se resumen en las siguientes líneas (Figura 2).

El 53% de los pacientes con rinitis alérgica tenía una mala calidad del sueño (PSQI>5), La puntuación media global del PSQI en todos los pacientes fue de 6,4 puntos. Además, hasta el 61% refería alguna disfunción diurna por haber descansado mal por la noche, determinado por la escala PSQI.

Las mujeres y los mayores de 50 años presentaron una peor calidad de sueño, como suele encontrarse en la población general. La calidad del sueño también era peor en los pacientes con baja actividad física, los que tenían sobrepeso (índice de masa corporal mayor de 24,5), y los consumidores habituales de alcohol y/o tabaco. Los pacientes con mayores limitaciones en sus actividades habituales o problemas en su vida cotidiana presentaban una peor calidad del sueño.

Los pacientes con rinitis más intensa, especialmente si la obstrucción nasal era frecuente o presentaban rinorrea acuosa o prurito nasal intenso, también tenían peor calidad de sueño. Algo parecido sucedía con los que presentaban un mayor deterioro en la calidad de vida, determinada por cuestionario específico RQLQ. Los pacientes que tenían asma simultáneamente, sobre todo los de intensidad moderada, referían peor calidad de sueño que los que no la padecían. Por el contrario, aquellos que se encontraban en tratamiento con alguno de los antihistamínicos no sedantes de segunda generación tenían mejor calidad de sueño.

La presencia de somnolencia diurna excesiva era más frecuente en las formas más persistentes y graves de la rinitis alérgica. La frecuencia de accidentes de tráfico previos también era mayor en los pacientes con mala calidad del sueño, de forma que el 65% de los pacientes con antecedentes de accidentes de tráfico previos tenían mala calidad de sueño en el momento del estudio.

La gravedad de la RA se asoció significativamente con la calidad del sueño. Siguiendo los criterios ARIA, las formas leves de RA ofrecían una Puntuación de PSQI dentro del rango normal, alrededor de los 4 puntos. Las formas moderadas-graves ofrecían unas puntuaciones superiores (6,4-6,9 puntos), lo que suponía una diferencia estadísticamente significativa (Tabla 5). Del mismo modo, la presencia de somnolencia diurna, evaluada por escala Epworht, era significativamente más frecuente en estas formas moderadas graves.

Esta misma relación entre calidad de sueño y gravead de la RA se mantiene si aplicamos la clasificación modificada de ARIA, propuesta por Valero et al., como se puede observar en la tabla 6.

La intensidad de los síntomas determinada por la escalas TSS5 –evaluando rinorrea, estornudos, obstrucción, prurito nasal y prurito ocular, con un rango de 0 a 3- también se relacionó con la calidad del sueño, de manera que los pacientes que puntuaban más altos lo síntomas (2 ó 3 puntos) presentaron con mayor frecuencia mala calidad del sueño. Todo ello con un excepción, la de los estornudos, cuya intensidad no ofreció relación significativa con la calidad del sueño.

En cuanto a la puntuación total TSS, los pacientes con buena calidad del sueño (PSQI<5) presentaban una media de 5,5 (DE=1,5), mientras que los pacientes con mala calidad de sueño presentaban una media de 6,0 (DE=1,6) (p<0,001).

Se analizó también la relación con el asma concomitante y la calidad del sueño. Un 50,4% de los pacientes que no presentaban asma, presentaban mala calidad del sueño (Pittsburg>5) por un 60,1% de los que sí presentaban (p<0,001). Es decir, los pacientes que padecían asma, presentaban peor calidad del sueño.

Había una asociación significativa entre la calidad de vida, determinada por el cuestionario RQLQ, y la calidad del sueño, tanto en la puntuación global como en la que ofrece cada uno de sus dominios, como puede observarse en la tabla 7. Las diferencias en las puntuaciones son especialmente cuantiosas en le domino del sueño, como cabría esperar (1,5 puntos).

Mediante análisis multivariante, a partir de las variables que han presentado asociación estadística con la mala calidad del sueño, para tratar de identificar las variables que pueden influir en la mala calidad del sueño. Los hallazgos más significativos fueron:

• Presentaban menor probabilidad de buena calidad del sueño los pacientes que cambiaban de hábitat sólo en épocas de ocio. La probabilidad de tener buena calidad del sueño en estos pacientes es un 50,7% de la de los pacientes que cambian en fines de semana y épocas de ocio.

• Presentaban mayor probabilidad de buena calidad del sueño los pacientes sin somnolencia diurna que los que presentaban somnolencia diurna. Los pacientes sin somnolencia diurna presentan 2,307 veces más probabilidad de buena calidad del sueño que los pacientes con somnolencia diurna.

• Presentaban mayor probabilidad de buena calidad del sueño los no fumadores y respecto a los fumadores. Los no fumadores presentaron una probabilidad 1,65 veces superior de buena calidad del sueño que los fumadores.

• Al aumentar la puntuación RQLQ (disminución de la CVRS) disminuye la probabilidad de tener buena calidad del sueño. Por cada unidad de RQLQ incrementada se reduce hasta el 44% de su valor, la probabilidad de presentar buena calidad del sueño.

• Los pacientes con formas leves de rinitis presentaban mayores probabilidades de tener buena calidad del sueño. La probabilidad de buena calidad del sueño era 1,8 veces (OR=1,816) superior en los pacientes con formas leves respecto a los de formas moderadas o graves.

• Los pacientes con menor sintomatología de obstrucción nasal presentaban mayores probabilidades de tener buena calidad del sueño. Los pacientes con síntomas leves o sin síntomas presentaron una probabilidad 1,6 veces superior (OR=1,599) de presentar buena calidad del sueño respecto a los de síntomas moderados o intensos.

Comentarios a los resultados

Como ya se ha comentado, el sueño resulta esencial para el desarrollo de las funciones del ser humano. Los trastornos del sueño implican riesgos para la salud y la seguridad de las personas, especialmente en lo que atañe a la probabilidad de presentar accidentes de tráfico o en el medio laboral o doméstico. Además estos trastornos contribuyen a la sensación de cansancio que refieren los pacientes, la somnolencia diurna, y el deterioro en CdV. Además, se genera una suerte de circulo vicioso en el que la RA empeora el sueño y por otra parte, el deterioro del sueño puede empeorar la propia RA (Fisher, Ghaffari et al. 2005), generándose una relación biunívoca entre RA y sueño. A pesar de que estos conceptos están muy instaurados entre los médicos que tratan la RA, no se han hecho muchos estudios prospectivos que incluyan muestras grandes de pacientes, en las condiciones de la práctica clínica habitual, ajenos a los ensayos clínicos. Uno de los más completos realizados hasta ahora es el llevado a cabo por investigadores franceses que consiguieron reclutar 591 pacientes con RA (Leger, Annesi-Maesano et al. 2006), y evaluaron la calidad del sueño y la calidad de vida con instrumentos validados. Utilizando además un grupo control demuestran que todas las dimensiones de la calidad del sueño se encuentran afectadas en los pacientes con RA de forma significativa frente a los controles. También establece la influencia de la gravedad de la RA en la calidad del sueño, objetivando un deterioro significativamente mayor de la misma en las formas más graves y en la más persistentes de la RA.

En el estudio SOMNIAAR se incluyeron más de 2200 pacientes lo que confiere una extraordinaria robustez a los resultados. No se conoce hasta la fecha ningún otro estudio publicado que reúna estas características epidemiológicas que permiten demostrar una sólida relación entre la gravedad de la rinitis y el deterioro de la calidad del sueño.

Nuestros pacientes mostraron una correlación inversa entre la calidad del sueño (evaluada mediante el PSQI) y la gravedad de la RA medida por los criterios ARIA –convencionales o modificados-, resultando que a mayor gravedad de la RA, peor calidad de sueño. Se ha encontrado un significativa correlación entre la calidad del sueño y la CdV constituyendo en deterioro de esta un factor de riesgo para presentar peor calidad de sueño, de manes que cada punto que aumente RQLQ supone una reducción del 44% en la probabilidad de presentar buena calidad de sueño. El análisis de los dominios por separado también mantiene la correlación con las puntuaciones de PSQI.

Como ya se había comunicado previamente, las formas más graves de RA tiene significativamente peor calidad de sueño que las formas leves, tanto si son intermitentes como persistentes. Sin embargo, no se había realizado anteriormente la evaluación de la calidad del sueño con arreglo a los criterios de gravedad modificados de ARIA y establecidos por Valero et al (Valero, Ferrer et al. 2007) en tres escalones: leve (ninguna afectación de los 4 ítems de ARIA), moderada (afectados de uno a tres ítems de ARIA) y grave (afectados los 4 ítems de ARIA). Los resultados mantienen la tendencia esperada existiendo diferencias claras y significativas de la calidad del sueño en los tres grados de severidad de la RA.

La presencia de asma contribuye al deterioro de la calidad del sueño de forma que la mala calidad del mismo es más frecuente entre los que asocian asma que entre los que sólo padecen RA. Sin embargo, al analizar por separado los distintos grados de severidad de la RA las diferencias sólo son significativas en el grupo de rinitis moderada, no en la leve ni en la grave. Este hallazgo invita a suponer que la RA constituye un factor independiente del asma para el deterioro de la calidad del sueño, como ya se ha comunicado previamente {Janson, 1996 #23} {Meltzer, 2009 #17}.

Otro aspecto que se ha relacionado estrechamente con la calidad del sueño es la obstrucción nasal, comprobándose, además, que el tratamiento con corticoides nasales mejora la calidad del mismo a todos los niveles {Mintz, 2004 #50} al mismo tiempo que reduce la somnolencia diurna (Craig, Sherkat et al. 2010). En nuestro estudio, sin embargo, los pacientes que se encontraban en tratamiento con antihistamínicos tenían mejores índices de la calidad de sueño que los que estaban sin tratamiento, cosa que no sucedía en los que estaban en tratamiento con corticoides. De nuestros datos no se puede asegurar que el tratamiento antihistamínico sea mejor que el corticoide para la calidad del sueño, obviamente, pero abre una vía para explorar este campo en el futuro. No obstante, existen evidencias indirectas de que el tratamiento antihistamínico mejora la calidad del sueño, valorado a través de los dominios del sueño de los cuestionarios de CdV empleados en los ensayos clínicos (Muliol, Maurer et al. 2008).

Resulta curioso el hecho de que la prevalencia de somnolencia diurna (medida por la escala Epworth) sea de poco más del 20%, a pesar de que la gravedad de los pacientes está en el rango moderada-grave en la mayoría de los casos. Más esperable resulta el dato obtenido del dominio de disfunción diurna obtenido del PSQI, que registra algún grado de alteración en más del 60% de los casos. Este hecho resulta particularmente relevante por las implicaciones que podría tener la somnolencia en el reconocido deterioro de la productividad laboral de los pacientes con RA (Stuck, Czajkowski et al. 2004) (Santos, Pratt et al. 2006). La identificación de estos pacientes podría ayudar a fijar mejor los objetivos del tratamiento, especialmente en los que tiene rinitis grave con mayor deterioro de la calidad del sueño, que los moderados o leves, como ha quedado claramente demostrado en nuestro estudio.

Conclusiones y repercusiones

El estudio SOMNIAAR es uno de los más extensos que se han publicado en el mundo, en cuanto a número de pacientes incluidos, sobre la calidad del sueño en la rinitis alérgica. Esta investigación pone de manifiesto que la calidad del sueño está alterada con mucha frecuencia en los pacientes con rinitis alérgica, especialmente en lo que tienen forma más persistentes o graves de la enfermedad y los que manifiestan mayor deterioro en la calidad de vida y limitaciones en las actividades cotidianas. La situación empeora en los pacientes que presentan asma concomitante, o consumen tabaco o alcohol. El tratamiento apropiado de la rinitis alérgica parece atenuar este problema.

Nuevas investigaciones

Este estudio plantea nuevos interrogantes sobre la repercusión laboral o escolar de la rinitis alérgica, quizá fruto de la peor calidad del sueño, con sus enormes repercusiones económicas. También parece interesante conocer hasta qué punto los tratamientos disponibles en la actualidad pueden llegar a paliar este problema. Es importante remarcar cómo la colaboración entre distintas especialidades –en este caso la Alergología y la Otorrinolaringología-, aunando esfuerzos, puede proporcionar grades logros, difíciles de alcanzar de forma independiente o por separado.

REFERENCIAS

1. Ballard, R. D., C. W. Clover, et al. (1995). "Influence of sleep on respiratory function in emphysema." Am J Respir Crit Care Med 151(4): 945-51.

2. Bauchau, V. and S. R. Durham (2004). "Prevalence and rate of diagnosis of allergic rhinitis in Europe." Eur Respir J 24(5): 758-64.

3. Bonnet, M. H. (1993). "Cognitive effects of sleep and sleep fragmentation." Sleep 16(8 Suppl): S65- 7.

4. Bousquet, J., N. Demarteau, et al. (2005). "Costs associated with persistent allergic rhinitis are reduced by levocetirizine." Allergy 60(6): 788-94.

5. Buysse, D. J., C. F. Reynolds, 3rd, et al. (1989). "The Pittsburgh Sleep Quality Index: a new instrument for psychiatric practice and research." Psychiatry Res 28(2): 193-213.

6. Colas, C., H. Galera, et al. (2012). "Disease severity impairs sleep quality in allergic rhinitis (The SOMNIAAR study)." Clin Exp Allergy 42(7): 1080-7.

7. Connor, J., R. Norton, et al. (2002). "Driver sleepiness and risk of serious injury to car occupants: population based case control study." BMJ 324(7346): 1125.

8. Craig, T. J., A. Sherkat, et al. (2010). "Congestion and sleep impairment in allergic rhinitis." Curr Allergy Asthma Rep 10(2): 113-21.

9. Craig, T. J., S. Teets, et al. (1998). "Nasal congestion secondary to allergic rhinitis as a cause of sleep disturbance and daytime fatigue and the response to topical nasal corticosteroids." J Allergy Clin Immunol 101(5): 633-7.

10. Ferguson, B. J. (2004). "Influences of allergic rhinitis on sleep." Otolaryngol Head Neck Surg 130(5): 617-29.

11. Fisher, L., G. Ghaffari, et al. (2005). "Effects of poor sleep in allergic rhinitis." Curr Opin Allergy Clin Immunol 5(1): 11-6.

12. Flemons, W. W. and W. Tsai (1997). "Quality of life consequences of sleep-disordered breathing." J Allergy Clin Immunol 99(2): S750-6.

13. Haack, M. and J. M. Mullington (2005). "Sustained sleep restriction reduces emotional and physical well-being." Pain 119(1-3): 56-64.

14.  Hellgren, J., E. Omenaas, et al. (2007). "Perennial non-infectious rhinitis--an independent risk factor for sleep disturbances in Asthma." Respir Med 101(5): 1015-20.

15. Janson, C., W. De Backer, et al. (1996). "Increased prevalence of sleep disturbances and daytime sleepiness in subjects with bronchial asthma: a population study of young adults in three European countries." Eur Respir J 9(10): 2132-8.

16. Krouse, H. J., J. E. Davis, et al. (2002). "Immune mediators in allergic rhinitis and sleep." Otolaryngol Head Neck Surg 126(6): 607-13.

17. Leger, D., I. Annesi-Maesano, et al. (2006). "Allergic rhinitis and its consequences on quality of sleep: An unexplored area." Arch Intern Med 166(16): 1744-8.

18. Leger, D., C. Guilleminault, et al. (2000). "Prevalence of insomnia in a survey of 12,778 adults in France." J Sleep Res 9(1): 35-42.

19. Leger, D. and B. Poursain (2005). "An international survey of insomnia: under-recognition and under-treatment of a polysymptomatic condition." Curr Med Res Opin 21(11): 1785-92.

20. Mansfield, L. E., G. Diaz, et al. (2004). "Sleep disordered breathing and daytime quality of life in children with allergic rhinitis during treatment with intranasal budesonide." Ann Allergy Asthma Immunol 92(2): 240-4.

21. Martin, S. E., H. M. Engleman, et al. (1996). "The effect of sleep fragmentation on daytime function." Am J Respir Crit Care Med 153(4 Pt 1): 1328-32.

22. Meltzer, E. O., R. Nathan, et al. (2009). "Sleep, quality of life, and productivity impact of nasal symptoms in the United States: findings from the Burden of Rhinitis in America survey." Allergy Asthma Proc 30(3): 244-54.

23. Muliol, J., M. Maurer, et al. (2008). "Sleep and allergic rhinitis." J Investig Allergol Clin Immunol 18(6): 415-9.

24. Pilcher, J. J. and A. I. Huffcutt (1996). "Effects of sleep deprivation on performance: a meta-analysis." Sleep 19(4): 318-26.

25. Pratt, E. L. and T. J. Craig (2007). "Assessing outcomes from the sleep disturbance associated with rhinitis." Curr Opin Allergy Clin Immunol 7(3): 249-56.

26. Rimmer, J., S. Downie, et al. (2009). "Sleep disturbance in persistent allergic rhinitis measured using actigraphy." Ann Allergy Asthma Immunol 103(3): 190-4.

27. Sagaspe, P., M. Sanchez-Ortuno, et al. (2006). "Effects of sleep deprivation on Color-Word, Emotional, and Specific Stroop interference and on self-reported anxiety." Brain Cogn 60(1): 76- 87.

28. Santos, C. B., E. L. Pratt, et al. (2006). "Allergic rhinitis and its effect on sleep, fatigue, and daytime somnolence." Ann Allergy Asthma Immunol 97(5): 579-86; quiz 586-9, 671.

29. Simon, G. E. and M. VonKorff (1997). "Prevalence, burden, and treatment of insomnia in primary care." Am J Psychiatry 154(10): 1417-23.

30. Stoohs, R. A., J. Gingold, et al. (1996). "Sleep-disordered breathing and systemic hypertension in the older male." J Am Geriatr Soc 44(11): 1295-300.

31. Strine, T. W. and D. P. Chapman (2005). "Associations of frequent sleep insufficiency with healthrelated quality of life and health behaviors." Sleep Med 6(1): 23-7.

32. Stuck, B. A., J. Czajkowski, et al. (2004). "Changes in daytime sleepiness, quality of life, and objective sleep patterns in seasonal allergic rhinitis: a controlled clinical trial." J Allergy Clin Immunol 113(4): 663-8.

33. Totterdell, P., S. Reynolds, et al. (1994). "Associations of sleep with everyday mood, minor symptoms and social interaction experience." Sleep 17(5): 466-75.

34. Valero, A., M. Ferrer, et al. (2007). "A new criterion by which to discriminate between patients with moderate allergic rhinitis and patients with severe allergic rhinitis based on the Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma severity items." J Allergy Clin Immunol 120(2): 359-65.

35. Young, T., L. Finn, et al. (1997). "Nasal obstruction as a risk factor for sleep-disordered breathing. The University of Wisconsin Sleep and Respiratory Research Group." J Allergy Clin Immunol 99(2): S757-62.