La rinitis alérgica (RA) es una enfermedad muy frecuente, siendo la prevalencia encontrada en la población española del 21.5%.

El documento ARIA publicado en 2001, clasificó la RA según su duración en “intermitente” y “persistente”. Introdujo también la clasificación de gravedad según la afectación de unos items establecidos (síntomas molestos, afectación de actividades cotidianas, afectación del rendimiento laboral o escolar, afectación del sueño), definiendo una rinitis como leve cuando no hay afectación de ningun item y moderada-grave cuando está afectado al menos uno de ellos.

Se han definido unos nuevos criterios para clasificar la gravedad de la RA, siendo moderada cuando tiene afectación de 1 a 3 ítems y como graves cuando tienen los 4 ítems. Diversas publicaciones han validado estos nuevos criterios en población infantil y en sujetos tratados y no tratados.

La calidad de vida y la afectación del sueño de los pacientes con RA está afectada de manera importante y directamente proporcional a la gravedad de la rinitis.

Son necesarios estudios epidemiológicos y clínicos con el objetivo de poder definir con precisión la manera más adecuada de clasificar, tratar y controlar a los pacientes con rinitis alérgica. De la misma forma hay que evaluar las características de los sujetos con RA grave para poder plantear estrategias terapéuticas adecuadas en esta población.

Introducción

La rinitis es una enfermedad muy frecuente, se ha estimado que hasta un 40% de la población padece en algún momento de su vida síntomas nasales compatibles con rinitis. La prevalencia encontrada en la población española es del 21.5%. Se ha considerado que 1 de cada 5 niños y adultos padecen rinitis alérgica [1-3].

La RA ha adquirido una importante relevancia en los últimos años debido a:

a) Su afectación sobre la calidad de vida de los pacientes.

b) su impacto en la productividad laboral y escolar.

c) La carga socioeconómica que representa.

d) La coexistencia con otras manifestaciones clínicas como el asma, la conjuntivitis, la otitis, la rinosinusitis y la poliposis nasal.

Clasificación de la rinitis alérgica

La RA ha sido tradicionalmente clasificada como perenne y estacional en dependencia del tipo de alergeno responsable de los síntomas [4, 5]. Esta clasificación no era clínicamente satisfactoria por diferentes motivos: i) cada vez mas frecuentemente los pacientes estén polisensibilizados; ii) los pólenes y los hongos pueden dar sintomatología perenne y los ácaros pueden desencadenar síntomas estaciónales en algunos pacientes [6, 7].

El documento ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) publicado en 2001, clasificó la RA según su duración en “intermitente” y “persistente”. Introdujo también la clasificación de gravedad según la afectación de unos items establecidos (síntomas molestos, afectación de actividades cotidianas, afectación del rendimiento laboral o escolar, afectación del sueño), definiendo una rinitis como leve cuando no hay afectación de ninguno de estos cuatro ítems, y moderada-grave cuando está afectado al menos uno de ellos [3] (Tabla 1).

Tanto la clasificación de duración como de gravedad se basaron en criterios empíricos que precisaban ser validados. En los últimos años, la clasificación de la duración de la RA ha sido validada en diferentes estudios tanto nacionales como internacionales [8-12] (Tabla 2).

Tradicionalmente la clasificación de las enfermedades según su gravedad se ha utilizado para estratificar los pacientes de una forma definida y poder clasificar desde el punto de vista clínico, epidemiológico, diagnóstico y realizar un mejor manejo terapéutico. Ejemplo de ello es el asma cuya clasificación de la Global Inititive for Asthma (GINA) diferencia la gravedad entre leve, moderada y grave según criterios clínicos y de funcionalismo pulmonar [13]. Esta clasificación se utiliza para definir y realizar el seguimiento de la estrategia terapéutica tanto en la práctica clínica diaria como en ensayos clínicos, así como en estudios epidemiológicos.

En Abril de 2008 se ha publicado la actualización de la Guía ARIA [14] en la que se mantiene el mismo esquema de clasificación que en la versión anterior de 2001. En el apartado de clasificación de la RA, se comenta la publicación de tres artículos que proponen diferenciar la RA en leve, moderada y grave [15-17], aunque estas propuestas se comenta en la Guía hacen más compleja la clasificación, no modifican las opciones terapéuticas actuales y no aportan mejoras para el paciente.

Algunos estudios han analizado la prevalencia de la rinitis leve y moderada-grave en distintas muestras poblacionales, encontrando que el 69% de los pacientes con rinitis que acuden a una consulta de ORL o alergología y el 90% de los que acuden a consulta en Atención Primaria están clasificados como moderados-graves [6,10-12]. Esta alto porcentaje de pacientes clasificados como moderado-graves podría indicar una gran variabilidad en términos de gravedad de la enfermedad. Diferenciar este grupo de pacientes con AR moderada-grave sería útil para disponer de una muestra de pacientes más homogénea y ser más adecuada para la realización de estudios epidemiológicos y clínicos, así como para desarrollar una estrategia terapéutica [3, 6, 19, 20]. Ante la necesidad de poder diferenciar entre los diferentes niveles de gravedad, se han establecido, como se ha comentado anteriormente, nuevos criterios para poder clasificar la rinitis en leve, moderada y grave [6, 15-18]. Esta diferenciación permitiría definir nuevas estrategias terapéuticas y realizar su seguimiento tanto en la práctica clínica diaria como en ensayos clínicos.

Bousquet et al. [6] consideran que el término de rinitis moderada-grave se debería de reemplazar por el de grave, quedando establecida la clasificación de gravedad en rinitis leve y grave. El mismo grupo proponen el uso de una escala visual analógica para clasificar la gravedad de la RA, considerando leve cuando es <5 y grave cuando es >6 aunque, sorprendentemente, no se podría clasificar cuando la puntuación se sitúa entre 5 y 6 [17].

Van Hoecke et al [15], basándose en la desproporción porcentual que se produce en la clasificación de la gravedad de la AR por la alta frecuencia de pacientes clasificados como moderado-graves (89,3%), plantean un nuevo modelo empírico para clasificar la rinitis moderada-grave, eliminando el ítem de “síntomas molestos” y combinando en un solo ítem la afectación de actividades cotidianas, laborales y escolares. En este modelo la gravedad de la RA se clasifica en tres grupos: leve cuando no se afecta ningún ítem, moderada cuando se afecta el nuevo ítem combinado o el ítem del sueño, y grave cuando se afectan los dos ítems. La aplicación de estos criterios en una muestra de población de 804 sujetos con RA resulta en un 20,5% de leves, un 45,9% de moderados y un 33,6% de graves.

Valero et al. [18] han publicado unos nuevos criterios para clasificar la RA. En este estudio se demuestra que: 1) existe una gran heterogeneidad en la puntuación de síntomas y afectación de la calidad de vida en los sujetos con AR clasificados como moderado-graves; 2) todos los “ítems” utilizados para diferenciar entre AR leve y moderada-grave tienen un peso específico similar lo que hace posible establecer la diferencia entre moderada y grave atendiendo al numero de ítems afectados; y 3) se observan diferencias estadísticamente significativas y una mayor magnitud del efecto en la intensidad de los síntomas y la afectación de la calidad de vida al clasificar los sujetos con AR como moderados cuando tienen afectación de 1, 2 ó 3 ítems y como graves cuando tienen los 4 ítems afectados. Diversas publicaciones han validado estos nuevos criterios en población infantil, en estudios de vida real en adultos y en sujetos tratados y no tratados [21-14].

La nueva clasificación ARIA de la rinitis nos ha aportado nuevos aspectos en la clasificación de la RA ya que introduce datos sobre la duración de los síntomas y aspectos de calidad de vida en la evaluación de la gravedad de la rinitis. No obstante al utilizar la clasificación de la Guía ARIA se nos platean algunas cuestiones que enumeramos a continuación y que están todavía por resolver:

a) ¿Es necesaria realmente la diferenciación de los pacientes clasificados como moderado-graves?

b) Dado que la clasificación debe realizarse en sujetos sin tratamiento, ¿cómo debemos clasificar la rinitis en los pacientes que están en tratamiento?

c) ¿La clasificación en estacional o perenne puede ser sustituida totalmente por la nueva clasificación en intermitente o persistente, o podrían ser clasificaciones complementarias como comenta en una reciente publicación la Sociedad Británica de Alergia e Inmunología Clínica [25]?

d) Para el seguimiento de la enfermedad y sobretodo en los pacientes ya tratados, ¿sería más adecuado introducir el concepto de “control” de enfermedad en vez de la clasificación de duración y gravedad?

e) Deberíamos establecer un nuevo esquema de tratamiento escalonado en base al control de la enfermedad después de haber establecido previamente el tratamiento en base a su gravedad.

La calidad de vida de los pacientes con RA está afectada de manera importante y directamente proporcional a la gravedad de la rinitis, asociándose de manera frecuente un deterioro del sueño [18,22,24] (Tabla 4). El grado de alteración del sueño también esta directamente relacionado con la gravedad de la enfermedad [26]. Una peor calidad del sueño conduce a somnolencia diurna, fatiga y disminución del rendimiento, productividad y funcionamiento social, con un mayor riesgo de enfermedades asociadas.

Estudios futuros, tanto epidemiológicos como clínicos, nos deberían contestar a las cuestiones planteadas con el objetivo de poder definir con precisión la manera más adecuada de clasificar y tratar y controlar a los pacientes con rinitis alérgica. De la misma forma deberemos definir las características de los sujetos con RA grave para poder plantear estrategias terapéuticas adecuadas.

Bibliografía