Introducción

La gravedad de la rinitis alérgica (RA) en la guía ARIA (1) viene expresada por criterios de calidad de vida (ver figura 1), esta clasificación ha sido también validada en niños (2). No obstante, un grupo español ha publicado una nueva versión de esta clasificación pudiendo separar la gravedad rinitis alérgica en leve, moderada y grave. La leve si ningún aspecto de los referidos los presenta el paciente, moderada si presenta al menos tres de los ítems descritos y grave si hay mas de tres afectados. Esta nueva clasificación ha sido validada tanto en adultos como en niños (3, 4). Sin embargo, en la nueva versión de la ARIA no se recomienda su uso por no aportar nada al tratamiento. El control de la rinitis se refiere, en general, a la presencia de síntomas nasales y debería incluir la presencia de exacerbaciones. Un reciente artículo de autores europeos define el control de la rinitis como una medida combinada que incluya medidas de 1) Gravedad ( necesidad de medicación y/o frecuencia de síntomas diurnos o nocturnos 2)Alteraciones en la actividades sociales, físicas, profesionales o educativas 3) Monitorización de la función nasal y 4) Monitorización de las exacerbaciones (medicación de rescate, consultas extras) (5).

Cuestionarios de control de rinitis

Se han publicados varios cuestionarios de control de rinitis para adultos (6-9).

El Rhinitis Control Assessment Test (RCAT) (6,7) consta de 6 preguntas (ver figura 2). Una puntuación de 21 o menos ( ango de 6 a 30) podría identificar pacientes que tienen problemas de control de la rinitis ; una puntuación de 17 o menos indicaría que sus síntomas estarían pobremente controlados. La diferencia mínima clínicamente importante estaría entre 2 y 3 puntos con una mediana de 2,3. Se refiere a lo sucedido en la última semana.

En la figura 3 se muestra el Allergic Rhinitis Control Test (8). Un valor por encima de 21 indicaría un buen control de la rinitis. No se ha publicado la diferencia mínimamente importante. Las preguntas se refieren a las dos últimas semanas.

Un grupo portugués ha publicado un cuestionario que incluye preguntas sobre y rinitis y asma (cuestionario CARAT) (figura 4) (9). Tampoco se ha publicado la diferencia mínima clínicamente importante. Se puede conseguir libre en internet. Contiene 10 preguntas que se refieren a lo que ha sucedido en las 4 últimas semanas. Los ítems tienen un valor de rango entre 0 y 4.

El "Allergy-Control-SCORE"TM es un cuestionario sobre control de varias enfermedades alérgicas e incluye síntomas nasales, de asma y uso de medicación (10).

¿Se subestima la gravedad de la rinitis alérgica?

En primer lugar hay ciertas discrepancias entre la valoración de la gravedad de la rinitis por parte del médico y del propio paciente (11) y en general el paciente suele infra-estimar la gravedad.

¿El panorama actual de la rinitis alérgica supone un reto de tratamiento?

Un hecho que complica el tratamiento es que muchos pacientes tienen formas mas graves. Varios estudios europeos cifran la prevalencia de rinitis moderada-grave en un 67% de los pacientes y que en un 42% sufren una rinitis persistente, además un 39% de pacientes están sensibilizados a 5 ó más alérgenos (11-13). También, la evolución hacia fenotipos resistentes al tratamiento (Severe Chronil Upper Airway Disease - SCUAD) puede afectar a un 20% de los pacientes con rinitis alérgica (14).

En varios estudios se evidencia que los pacientes con RA usan múltiples tratamientos para intentar un mejor control de los síntomas a pesar de que hay una evidencia limitada que sustente esta práctica. Estas cifras oscilan en Europa entre un 75 a un 56% de los pacientes y a pesar de estos tratamientos combinados cerca de un 90% estaban aún sintomáticos (15). En España, menos de la mitad de los pacientes con rinitis alérgica estacional estaban controlados (16) y en niños con RA casi un 50% estaban recibiendo dos o mas medicamentos para su RA (17, 18). En adultos esta cifra es casi del 70% (19)

¿Hay evidencia de que un tratamiento con esteroides tópicos nasales y antihistamínicos orales tiene un efecto sinérgico en rinitis alérgica?

Varios estudios han investigado el beneficio de asociar un corticoide intranasal a un antihistamínico oral o a un antagonista de los leucotrienos en la rinitis, que incluyen Mometasona + loratadina, fluticasona+ loratadina, fluticasona+ceterizina y fluticasona+montelukast, así como una revisión de la Cochrane (20-23).

Sin embargo, recientemente se han publicado (24, 25) dos artículos en los que se demuestra que una combinación en el mismo dispositivo de un spray nasal de azelastina y fluticasone (Dymista®) mejora de forma significativa los síntomas de RA en comparación con los preparados por separado. Esto supone un avance en el tratamiento y control de pacientes con RA.

Referencias

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2. Jáuregui I, Dávila I, Sastre J, Bartra J, del Cuvillo A, Ferrer M, Montoro J, Mullol J, Molina X, Valero A. Validation of ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) classification in a pediatric population: the PEDRIAL study. Pediatr Allergy Immunol. 2011;22:388-92

3. Valero A, Ferrer M, Sastre J, Navarro AM, Monclús L, Martí-Guadaño E, Herdman M, Dávila I, Del Cuvillo A, Colás C, Baró E, Antépara I, Alonso J, Mullol J. A new criterion by which to discriminate between patients with moderate allergic rhinitis and patients with severe allergic rhinitis based on the Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma severity items. J Allergy Clin Immunol. 2007;120:359-65

4. Montoro J, Del Cuvillo A, Mullol J, Molina X, Bartra J, Dávila I, Ferrer M, Jáuregui I, Sastre J, Valero A. Validation of the modified allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA) severity classification in allergic rhinitis children: the PEDRIAL study.Allergy. 2012;67:1437-42

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