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Miguel Ángel Tejedor Alonso.
Hospital Fundación Alcorcón.
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Resumen
La incidencia de anafilaxia se ha estimado entre 6,7 a 112,2 episodios
de anafilaxia por 100.000 personas-año. La serie descrita en España es
la que muestra la incidencia más alta.
La incidencia de la anafilaxia en niños de 0-4 años, en series española
e internacionales, es casi 3 veces superior a la de otros grupos de
edad.
Un posible aumento de la incidencia de la anafilaxia en los últimos 10
años, también ha sido registrado en varios estudios basados en grandes
bases de datos de altas hospitalarias en el Reino Unido (casi aumento de
7 veces) y Australia. Este incremento se concentra principalmente en el
grupo de edad de 0-4 años y en pacientes con anafilaxia alimentaria.
Ambos incrementos han sido encontrados en España, aunque los picos están
repartidos entre el los 0 a los 15 años.
Sin embargo, estas tendencias podrían ser el resultado de factores
distintos a un aumento real de la incidencia de la anafilaxia.
Basado en los datos de registros médicos de declaración voluntaria de
muertes o grandes bases de datos nacionales, la muerte por anafilaxia
oscila entre 0,12 y 1,06 muertes por cada millón de personas por año. En
nuestro de caso, hemos estudiado las muertes por anafilaxia en pacientes
ingresados en España, quedando nuestra incidencia en el rango bajo de la
horquilla.
La recurrencia de la anafilaxia afecta a un 26,5% al 54% de los
pacientes. Varias series han revelado que la tasa de recurrencia de
anafilaxias asociadas con la enfermedad atópica es mayor que las
anafilaxias no asociadas con la enfermedad atópica.
Introducción
Un acercamiento razonable a la epidemiología de la anafilaxia en España
sería aquel que contestase a las siguientes preguntas:
• ¿Cuál es la frecuencia de la
Anafilaxia?
• ¿La frecuencia de la Anafilaxia es igual en diferentes grupos?
• ¿Se adivinan tendencias cambiantes
en la incidencia de la Anafilaxia?
• ¿Cuán es de frecuente la muerte por Anafilaxia?
• ¿Cuál es la historia natural de Anafilaxia?
Para responder a estas respuestas en el
ámbito internacional disponemos de una amplia variedad de estudios,
aunque, salvando los más relacionados con algunas de las preguntas, no
todos responden de igual manera a las diferentes preguntas propuestas.
Según el criterio del autor, los mejores estudios que responden a cada
una de estas preguntas están expuestos en la
Tabla 1.
Estos estudios tienen diferente validez.
• Mientras las GRANDES BASES DE DATOS
ESTATALES O REGIONALES de ingresos hospitalarios o defunciones
tienen una gran validez externa, sin embargo tienen menor validez
interna por que los diagnósticos no son verificados y son hechos por
no alergólogos, con problemas de infra y sobre-diagnóstico.
• Los ESTUDIOS SOBRE ANAFILAXIA EN ÁREA LOCALES (ciudades,
condados…),muestran pequeña validez externa (ausencia de variedad
demográfica), aunque gran validez interna (caracterizan bien la
población estudiada y las incidencias de anafilaxia).
Sin embargo estos estudios son
complementarios. Por ejemplo los estudios realizados sobre la
prescripción de auto-inyectores de adrenalina en una ciudad canadiense
permitió descubrir la mayor frecuencia de anafilaxia en la población de
0 a 2 años. Por otra parte, los estudios hechos en ciudades como
Estocolmo en varios servicios de Urgencias han permitido detectar que
esta mayor presencia de anafilaxia se debe sobre todo a la introducción
de la leche de vaca y el huevo de gallina en los niños de esa franja de
edad.
Los estudios realizados en nuestro grupo a lo largo de estos últimos 7-8
años han permitido acumular la mayoría de los estudios planteados en
dicha tabla, por lo que aunque sería muy pretencioso decir que estamos
en condiciones de describir la epidemiología de la anafilaxia en España,
si podemos dar datos sobre como es la anafilaxia en la ciudad de
Alcorcón y dar también algunos datos de toda la población española.
Frecuencia de anafilaxia en la población general
En las diversas series internacionales, en estudios realizados en
grandes bases de datos de sistemas de salud o proveedores de servicios
sanitarios o grandes bases de datos regionales de atención primaria, la
incidencia de anafilaxia oscila entre 6,7 a 113 episodios por 100.000
habitantes año, aunque en los estudios publicados en los últimos 5 años
las incidencias superan los 40 casos por 100.000 habitantes-año. En
nuestra serie de la ciudad de Alcorcón, encontramos una tasa de
incidencia estandardizada de 113 episodios por 100.000 habitantes años.
Esta mayor incidencia en nuestro caso, creemos que se puede explicar
sobre todo por una mayor exhaustividad en el número de base de datos
investigadas y en un mayor número de códigos no específicos estudiados.
Para comprender la verdadera relevancia la
magnitud de estas incidencias habría que compararlas con enfermedades
prevalentes como el asma bronquial. A partir de los datos de una
revisión sistemática sobre la incidencia de asma, podemos concluir que
la incidencia de anafilaxia es unas 4 veces más baja que las del asma,
si usamos para la comparación los valores máximos del rango de tasas de
incidencia de ambas enfermedades.
A pesar de este incremento de la incidencia de anafilaxia en los
estudios de los últimos años, creemos que estas cifras infraestiman la
verdadera incidencia de anafilaxia. Por ejemplo, en nuestro estudio de
la ciudad de Alcorcón no se incluyeron datos sobre los casos de
anafilaxia atendidos en la atención privada o en los servicios de
urgencias no dependientes del Hospital. Otros autores también han
documentado este subregistro.
¿La frecuencia de la Anafilaxia es
igual en diferentes grupos?
La incidencia de anafilaxia no es la misma en los diferentes grupos
demográficos (Figura 2).
• La incidencia de anafilaxia, en
nuestro estudio de la ciudad de Alcorcón y en otros internacionales,
es al menos 3 veces mayor en los primeros 5 años de vida que en el
resto de las edades.
• Este incremento de incidencia se debe a anafilaxia por alimentos y
fundamentalmente a la introducción de leche y huevo en la dieta de
los niños.
• Nuestro estudio insinúa y parece confirmado por otros autores que
hasta los 10-15 años hay un predominio de anafilaxia en varones y a
partir de los 15 años el predominio de anafilaxia es en mujeres.
La anafilaxia por alimentos aparece
generalmente más en jóvenes, mientras que las anafilaxias por
medicamentos e idiopática son más frecuentes en las edades maduras
de la vida.
¿Se adivinan tendencias cambiantes en la incidencia de la Anafilaxia?
En un estudio americano y en otro australiano se ha constatado que los
territorios con más horas de sol (menores latitudes en el hemisferio
norte), tienen menos ventas de autoinyectores de adrenalina que los
territorios con menos horas de sol. En otros 2 estudios americanos se
confirmaron estos resultados, pero estudiando la incidencia de
anafilaxia en los Servicios de Urgencias.
En España, utilizando el CMBD de altas hospitalarias en todo el
territorio español, no encontramos una correlación entre la incidencia
de altas hospitalaria por anafilaxia y la latitud, probablemente porque
las diferencias de latitud de la península Ibérica (9º) y de la
Península Ibérica con Canarias (16º) son menores comparado con las
diferencias de latitud de Australia (35º) y EE.UU (25º).
No obstante encontramos diferencias de incidencia entre las diferentes
comunidades autónomas, aunque estas parecen más relacionados con
modalidades diferentes de registros de anafilaxia, con claro incremento
en hospitales donde las U. De Alergia dan altas hospitalarias (Figura
3).
Existen datos que hacen pensar que la
incidencia de anafilaxia se está incrementando en los últimos años:
• 2 estudios realizados a finales de
1990 y principios de 2000 en el Condado de Olmsted en Minessota, con
una metodología similar, mostraron una diferencia de casi el 30 %
(21 casos por 100.000 personas-año y 49,8 por 100.000 personas-año ,
respectivamente).
• Un posible aumento de la incidencia de la anafilaxia en los
últimos 10 años, también fue recogido en varios estudios basados en
grandes bases de datos de pacientes hospitalizados en el Reino Unido
(un aumento de casi 7 veces) (71) y Australia (aumentos anuales de
8,6 %) (13).
• Sin embargo, estos aumentos no son homogéneos para todos los
grupos: se concentran principalmente en el grupo de 0-4 años de edad
(un aumento de 5,5 veces la tasa anual) y en pacientes con
anafilaxia a alimentos (aumento de 1,12 veces las tasas anuales ).
En nuestro país usando también la base de
datos del CMBD desde 1998 hasta 2011, encontramos también un incremento
anual de 1,89 veces en la tasa ajustada de incidencia de altas
hospitalarias por anafilaxia (Figura
4).
Las tasas más altas de incidencia de altas
hospitalarias por anafilaxia fueron en los grupos de 75 años o más, de 0
a 4 años, 5 a 9 años (por este orden,
Figura 5), aunque el
mayor incremento se produjo entre 1998 a 2011, por este orden, en el
grupo de 5 a 9 años, 10 a 14 años y 0 a 4 años (Figura
6).
Las altas por anafilaxia por alimentos,
medicamentos y de causa no conocida, tuvieron las mayores tasas de
incidencia (Figura 7).
Se detectó que las anafilaxias por alimentos tuvieron los mayores
incrementos de incidencia en el período temporal estudiado (figura
8). También se incrementaron las anafilaxias por medicamentos y
decrecieron las tasas de
altas hospitalarias para los anafilaxias por látex y las anafilaxias por
sueros y látex (código CIE-9-MC), (Figura
8).
En cuanto a las anafilaxias por alimentos,
hubo una distribución muy similar en los ingresos y en los incrementos
de anafilaxia con respecto a la distribución general de los ingresos por
anafilaxia.
• El mayor número de ingresos por
anafilaxias se produce sobre todo en el grupo de 0 a 4 años y de 5 a
9 años.
• En 2010 se produce un incremento de 3-4 veces en el grupo de 0 a 4
años y 5 a 9 años respectivamente, desproporcionado, con respecto a
la evolución de años previos (Figura
9).
• Los incrementos mayores de ingresos
por anafilaxia se produce por este orden en los ingresos por
anafilaxia entre los 5 a los 9 años, de los 9 a los 14 años y de los
0 a los 4 años, tanto si analizamos los incrementos de ingresos del
1998 a 2009 como los ingresos de 1998 a 2011 (Figura
10).
• Se puede comprobar gráficamente que
el gran incremento de ingresos por anafilaxia alimentaria se deben
sobre todo a los ingresos por anafilaxia por huevo (Figura
11).
• Las anafilaxias por huevo, leche, cacahuetes y frutos secos los
alimentos con mayores incremento en las tasas de ingresos por
anafilaxia entre 1998 a 2011 (Figura
12).
En cuanto a los ingresos por
anafilaxia por medicamentos:
• El mayor número de ingresos se produjeron en el grupo de 75 o más
años y en el grupo de 50 a 74 años (Figura
13).
• Solo a partir del grupo 15 a 49 años, los incrementos de ingreso
por anafilaxia entre 1998 a 2011 fueron significativos, aunque no se
adivina una tendencia de incrementar estas tasas cuando se aumenta
la edad de los grupos (Figura
14).
• Los grupos de medicamentos con
mayores incrementos de las tasas de incidencia de ingresos por
anafilaxia fueron por este orden el grupo de otros antibióticos
específicos (en este grupo por exclusión están las quinolonas), los
anestésicos generales, la medicación antitumoral y los medicamentos
usados como agentes diagnósticos (Figura
15).
• El grupo de penicilinas (no incluye las cefalosporinas) fue el
único grupo con un decremento significativo de sus tasas de
incidencias en el período de estudio comentado (Figura
15).
Sin embargo, estas tendencias podrían ser
el resultado de factores distintos a un aumento real de la incidencia de
la anafilaxia, por ejemplo, a cambios en la codificación de la
enfermedad, cambios en la atención recibida, o cambios en el umbral de
la toma de decisiones sobre los ingresos. Todo ello explicaría porque
hay incrementos en muchos tipos o causas de anafilaxia o en varios
tramos de edades.
No obstante estas explicaciones alternativas no explican porqué en
diferentes países ha habido en un aumento de conciencia sobre estas
enfermedades, porqué hay más incrementos de unas causas de anafilaxia
que en otras, porqué no ha habido incremento de anafilaxia en algunas
causas y la coincidencia de estos incrementos con los incrementos
detectados en poblaciones diferentes a los de los ingresos
hospitalarios, como en la alergia por alimentos.
Finalmente un aumento real de la incidencia de anafilaxia explicaría
porqué hay diferentes incrementos en muchos tipos o causas de anafilaxia
o tramos de edades, pero no en todos.
Muertes por anafilaxia
La incidencia de muertes por anafilaxia oscila en una horquilla entre
0,12 a 1,1 muertes por 1.000.000 habitantes-año.
En España la única fuente de datos exhaustiva es la estadística de
defunciones según la causa de muerte del Instituto Nacional de
Estadística. En España las cuatro causas de defunción que deben figurar,
informadas en el Certificado Medico de Defunción/Boletín Estadístico de
Defunción (CMD/BED) son las causas inmediata, intermedia, inicial o
fundamental y otros procesos. Sin embargo en la encuesta del INE que
recoge la causa de mortalidad, solo recoge un campo (la causa básica de
mortalidad), en la que se prima más la causa (por ejemplo el efecto
adverso de un medicamento) que el mecanismo que produce esa muerte
(anafilaxia por un medicamento o una hemorragia digestiva alta por un
AINE).
Todo ello comporta que, si por ejemplo intentamos recoger todos los
efectos adversos medicamentosos como muertes por anafilaxia, estaremos
incluyendo reacciones adversasno alérgicas.
En el CMBD español de ingresos hospitalarios entre 1997 y 2011,
encontramos 116 muertes cuyo diagnóstico principal fue una anafilaxia,
lo que supone un 1,02% de todos los ingresos por anafilaxia en el mismo
período y una tasa de incidencia de 0,18 muertes por millón
habitantes-año. En un estudio brasileño casi la mitad de las muertes
sucedieron fuera del hospital, lo que significa que en España, si se
cumpliese la misma proporción, debería haber una incidencia de 0,35
muertes por millón habitante y año.
Las causas más frecuentes de muerte por anafilaxia en pacientes
ingresados fueron los medicamentos, causa no conocida y alimentos (Figura
16).
En la misma base de datos, no se evidenció
un incremento de muerte por anafilaxia entre 1998 a 2011, ni en el grupo
completo, ni en los 3 subtipos de anafilaxia comentados (medicamentos,
causa no conocida y alimentos). Los varones tuvieron mayor riesgo de
muertes que las mujeres (IRR 1,55 (IC-95% 1,06-2,26), p=0,023 ), (Figura
17).
Hubo una clara tendencia a la muerte por
anafilaxia en los pacientes ingresados del CMBD en los grupos de mayor
edad, tanto en el grupo total (1,30 veces por cada incremento de 5
años), como en las anafilaxias por medicamentos y de causa no conocida.
En las muertes por anafilaxia por alimentos no se evidenció dicha
tendencia (Figura 18).
Recurrencia de los episodios de
anafilaxia
Aunque la anafilaxia es una enfermedad potencialmente fatal, está
descrito que del 10 al 76% de los pacientes con un episodio de
anafilaxia tienen recurrencia de anafilaxia, que entre 3,2 a 19,2 por
100 pacientes año vuelven a tener al menos 1 recurrencia de anafilaxia y
finalmente hay de 10,7 a 98 recurrencias totales por 100 pacientes-año.
Estas diferencias pueden deberse a los diferentes orígenes de las
poblaciones analizadas (población general o serie de consultas externas
de alergia), a diferentes tiempos de seguimiento, a diferentes edades de
los pacientes, a la diferente prevalencia de enfermedades atópicas entre
los pacientes que conforman la cohorte estudiada.
En la encuesta realizada en nuestra serie de pacientes con anafilaxia,
nuestras recurrencias estuvieron en los valores bajos del rango
comentado: 22% de los pacientes con un episodio de anafilaxia tuvieron
recurrencias de sus episodios anafilaxia, 3,2 por 100 pacientes año
tuvieron al menos 1 recurrencia de anafilaxia y hubo 16,8 recurrencias
totales por 100 pacientes-año.
Observamos que los pacientes con anafilaxias relacionadas con
enfermedades atópicas (alimentos, ejercicio, látex, idiopática) y los
pacientes atópicos tuvieron mayor riesgo de que sus anafilaxias
recurriesen (Figura 19).
Conclusiones
A pesar de que tenemos algunas peculiaridades (presencia de anisakis,
mayor incidencia de anafilaxia que en otras series, menor presencia de
anafilaxia por himenópteros, crecimientos más altos en la infancia, pero
no los máximos en el grupo de 0-4 años...), las grandes tendencias y
hallazgos descritos en la anafilaxia en el ámbito internacional, parecen
reproducirse en la epidemiología conocida de la anafilaxia en España.
Disponemos en España de datos para conocer bastantes aspectos de la
epidemiología de la anafilaxia. Cuando se publiquen estos datos,
esperamos que el conocimiento de la epidemiología de anafilaxia en
España, en el ámbito internacional, se acerque a las estimaciones del
Noroeste de Europa, que según una reciente publicación de la EAACI, es
el área geográfica que tiene las mejores estimaciones de la
epidemiología de la anafilaxia en Europa.
Bibliografía más relevante
Publicaciones generales o de revisión y relacionadas con la
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