La definición de cumplimiento o adhesión al tratamiento es difícil y no existe un consenso respecto al término más apropiado para designar el concepto de la toma de la medicación o no, por parte del paciente tras su prescripción médica. Expertos españoles lo definen como “la medida en que el paciente asume las normas o consejos dados por el médico o personal sanitario, tanto desde el punto de vista de hábitos o estilo de vida recomendados como del propio tratamiento farmacológico prescrito, expresándose con él, el grado de coincidencia entre las orientaciones dadas por el profesional y la realización por parte del paciente, realizadas éstas tras una decisión completamente razonada por éste” (Márquez Contreras E. 2002). Obviamente esto implica que en numerosas ocasiones es el propio paciente el que decide si va a tomar la medicación o no.

Desde un punto de vista general el incumplimiento terapéutico o falta de adherencia al tratamiento da lugar a un gran número de problemas clínicos. La consecuencia principal es la falta de control de las enfermedades crónicas, y como consecuencia un aumento de la morbi-mortalidad en general y, por lo tanto, no se alcanzarán los objetivos terapéuticos de control, se tenderá a producir un incremento de la dosis del fármaco, se propiciará la adición de nuevos fármacos, se producirán con mayor probabilidad complicaciones de la enfermedad y hospitalizaciones por la falta de la toma de la medicación y todo ello conllevará a un aumento de los costes y reducción de la eficiencia sanitaria, una pérdida de la confianza en su propio médico con deterioro de la relación médico-paciente, entre otros múltiples problemas (Márquez Contreras E. 2002). En definitiva, la adherencia del paciente a su tratamiento es un factor crítico para alcanzar y mantener el control de la enfermedad (GEMA 2015).

Los patrones de adherencia al tratamiento

Se ha observado que el cumplimiento absoluto diario del tratamiento, sea el que sea, es francamente difícil, y no sólo existe deficiencia en la toma diaria de la medicación, sino también en la toma en el horario recomendado. El incumplimiento se da tanto en los que tienen mala adherencia al tratamiento como en los buenos cumplidores, aunque en estos, naturalmente, en mucha menor medida. Un sólido grupo de trabajo español, formado por Márquez et al, ha acumulado considerable experiencia con el uso de los monitores electrónicos de control de la medicación o MEMS (Monitors event medication systems).
Con esta técnica, han observado diferentes patrones en la toma de la medicación (Márquez- Contreras 2008). En la Tabla 1 se observa la clasificación que han desarrollado los autores en relación a los diferentes patrones de la toma de la medicación. Tras el análisis de más de mil monitorizaciones han establecido la proporción de presentación de cada patrón, destacando el patrón de cumplidor con incumplimiento esporádico en el 41%, el incumplidor parcial con un 13,4 %, o el patrón de “vacaciones farmacológicas” con un 40,9 %.

El patrón de cumplimiento absoluto debería ser el habitual. Se llama cumplidor absoluto a aquel paciente que toma sus comprimidos todos los días. Es decir, toma el 100 % de sus comprimidos. Es el patrón a conseguir, pero sólo se ha observado en un 5 % de los pacientes en un seguimiento de 6 meses.

El patrón cumplidor enmascarado se refiere al paciente que al realizar el recuento de comprimidos, ha tomado más del 80 % de sus comprimidos (es un buen cumplidor). Sin embargo, mediante el estudio de los MEMS se observa que el número de días, en los cuales toma la medicación es inferior al 80 % (por lo que se transforma en incumplidor). Con frecuencia, el paciente de este tipo compensa los días que no toma la medicación con otros en los que toma 2 comprimidos, enmascarando su correcto cumplimiento.
El término cumplidor con incumplimiento esporádico es el patrón más frecuente y sucede en casi la mitad de los pacientes, es decir son cumplidores, pues toman entre el 80 y 100 % de los comprimidos, pero a lo largo del mes suelen incumplir entre 1 y 6 tomas.

El patrón de sobrecumplimiento se refiere a pacientes buenos cumplidores aparentemente, que toman más del 100 % de la medicación. Se observa frecuentemente en la HTA. El incumplimiento parcial sucede cuando el paciente es incumplidor, tomando entre el 50 y 80 % de la medicación. Este es el patrón más frecuente que se presenta entre los incumplidores. Se caracteriza por que durante unos días toma la medicación, se mejora, deja el tratamiento, empeora clínicamente de sus síntomas, vuelve a tomar la medicación, mejora, abandona la medicación, etc. El incumplimiento absoluto define al incumplidor que toma menos del 50 % de la medicación. El patrón de abandono del tratamiento se refiere a pacientes que abandonan el tratamiento, siendo la forma más severa del incumplimiento.

También se han definido otros patrones de falta de adhesión al tratamiento que se presentan tanto en cumplidores como incumplidores (Márquez-Contreras 2008): el cumplimiento de bata blanca se caracteriza por que los pacientes toman la medicación correctamente en los días anteriores a la consulta médica y por ello, mejoran su grado de control, aunque después, entre una y otra visita presentan un importante incumplimiento y el consiguiente deterioro clínico. El incumplimiento previsto consiste en un patrón de incumplimiento repetitivo que se produce habitualmente a lo largo del tiempo, siendo fácil su prevención. El patrón de “vacaciones farmacológicas” se refiere a los pacientes que no toman la medicación durante al menos 3 días seguidos, coincidiendo con viajes, fines de semana, etc. Es uno en los más frecuentes, detectándose en el 40 % de los pacientes con enfermedades crónicas. Por último, el incumplimiento de “patrón mixto” agrupa a pacientes con dos o más de los patrones antes descritos.

La causa más frecuente de la falta de adhesión al tratamiento es el olvido involuntario en la toma de la medicación. Otras causas son la falta de conocimiento sobre la enfermedad, la dificultad para el recuerdo del horario de toma de la medicación, los efectos adversos producidos por los medicamentos y el miedo a su aparición, la falta de un soporte social, familiar y sanitario adecuados o la propia decisión del paciente en incumplir.

La adhesión al tratamiento en el asma

Los tres perfiles más habituales de baja adherencia en el paciente con asma son el perfil errático, en el que el paciente aunque conoce bien y quiere realizar el tratamiento no lo utiliza adecuadamente por olvidos, o falta de organización. En segundo lugar estaría el perfil no intencionado o involuntario en el que paciente cree estar haciendo bien el tratamiento pero sin embargo no lo hace porque no ha entendido bien o no ejecuta adecuadamente las instrucciones del mismo.

En tercer lugar el perfil de no adherencia inteligente o intencionada, que es posiblemente el más frecuente, y sin duda, el más difícil de detectar e intentar corregir, como se ha mencionado anteriormente. En general las enfermedades mentales y en especial los cuadros depresivos, la vida desestructurada y el consumo de estupefacientes se han asociado tradicionalmente a mala adherencia al tratamiento. Otros factores se asocian a los problemas originados por las barreras culturales o idiomáticos, o los fallos en la utilización de los sistemas de inhalación o la poca consideración con las preferencias del paciente. La negación de la existencia del asma o su gravedad juegan un papel esencial, especialmente en el incumplimiento intencionado.

La simplicidad en el tratamiento también se ha mostrado como un factor importante para el cumplimiento. Se ha comprobado que los pacientes que precisan tratamiento con LABA y corticoides inhalados expresan un mejor cumplimiento si los utilizan en una combinación con un solo inhalador que si utilizan dos inhaladores por separado (Ho, Bender et al. 2003).

A pesar de todo, se estima que la adhesión al tratamiento en el asma no supera el 50% (Heaney, Conway et al. 2003; Gamble, Stevenson et al. 2011). Es bien conocido que una baja adherencia al tratamiento en el asma se asocia a un aumento de la morbi-mortalidad, lo que lleva asociado un mayor uso de los servicios sanitarios (Jentzsch, Camargos et al. 2012). Sería deseable que el cumplimiento superase el 75%, lo que parece tener un efecto claramente favorable en el control actual y a más largo plazo del asma (Wells, Peterson et al. 2013).Por todo ello, resulta muy conveniente determinar el grado de adhesión al tratamiento en cada paciente. Sin embargo, la simple anamnesis tiende a sobreestimar de forma notable la adhesión al tratamiento, lo que hace muy recomendable utilizar otros métodos.

Métodos para medir la adherencia al tratamiento en el asma

Posiblemente una de las formas más precisas de determinar la adhesión al tratamiento con inhaladores en el asma es el empleo de métodos directos, en especial mediante el uso de dispositivos electrónicos acoplados al inhalador. Permiten conocer las dosis administradas y el horario en que se aplican, lo que puede ser muy conveniente en esta patología. Tienen una virtud añadida, que es la de favorecer el cumplimiento (Chan, Reddel et al. 2013). Una de las publicaciones más recientes utiliza dispositivos que aportan mucha más información añadida, incluso en tiempo real. Actúan como recordatorios y mejoran sensiblemente la adherencia (Foster, Usherwood et al. 2014). Existe una revisión, más reciente aún, que presenta de forma exhaustiva los diferentes tipos de dispositivos de monitorización electrónica para inhaladores en asma, así como su utilidad y características diferenciales (Chan, Harrison et al. 2015). Los autores revisan una amplia gama de dispositivos compatibles con casi todos los sistemas de inhalación disponibles en la actualidad, analizando sus ventajas e inconvenientes y las posibles soluciones. De todos formas, el principal obstáculo para el uso de estos sistemas de medición del cumplimiento reside en el precio, que hace poco viable su uso en la práctica clínica rutinaria, quedando restringidos a la investigación o a la evaluación de casos especiales, con asma grave, en los que podría estar justificada la inversión. No obstante, si se fabricasen a gran escala y su precio se redujese, podrían ofrecer una relación coste-efectividad claramente favorable (Chan, Harrison et al. 2015).
Los métodos indirectos de la evaluación de la adherencia al tratamiento ofrecen un abanico más amplio de posibilidades y permiten su uso en la práctica clínica habitual. Los de mayor utilidad actual posiblemente sean la consulta de las bases de datos sobre la retirada del fármaco en las farmacias y los cuestionarios validados. El primero es un recurso derivado de los actuales sistemas de historia clínica electrónica, al alcance del facultativo en la mayoría de los sistemas de salud actuales, pero esto no garantiza el que el paciente se tome el medicamento correctamente, a pesar de haberlo retirado de la farmacia.

Por todos estos motivos, parece que los cuestionarios estandarizados y validados representan el recurso más útil y fiable en la actualidad para la valoración de la adhesión al tratamiento en el asma, en las condiciones de la práctica clínica rutinaria.

Actualmente se dispone en la lengua castellana de varios cuestionarios validados. El Test de Morisky-Green es un cuestionario genérico que se emplea para cualquier tipo de tratamiento crónico (Val Jimenez, Amoros Ballestero et al. 1992) y también en EPOC, con una sensibilidad y especificidad que ronda el 70% (Barnestein-Fonseca, Leiva-Fernandez et al. 2011). Su ejecución e interpretación es muy rápida y sencilla, pero no ofrece información adecuada en relación con el tipo de incumplimiento, especialmente el incumplimiento de tipo inconsciente. Consiste en realizar cuatro preguntas con respuesta dicotómica sí/no que recogen la actitud del paciente respecto al incumplimiento, de manera que, si las actitudes son negativas, el paciente tiene una mala adhesión al tratamiento.
El Test de cumplimiento autocomunicado o test de Haynes-Sackett consiste en preguntar directamente al paciente sobre su cumplimiento mediante unas frases tipo que se formulan secuencialmente de la siguiente forma: “la mayoría de los pacientes tiene dificultades en tomar todos sus comprimidos. ¿tiene usted dificultades en tomar los suyos?”; en caso de respuesta afirmativa se preguntaría “¿cómo los toma?” y, por último, en caso de respuesta también afirmativa, se comenta: “muchas personas tienen dificultad en seguir los tratamientos, ¿por qué no me comenta cómo le va a usted?”. Su principal utilidad reside en el alto valor predictivo positivo que tiene si el paciente afirma que no cumple (Rodriguez Chamorro, Garcia-Jimenez et al. 2008).

También validado para EPOC y asma, se dispone del cuestionario Medication Adherence Rating Scale for Asthma (MARS-A) (George, Kong et al. 2005). Es autoadministrado y consta de 10 ítems -no todos de fácil compresión para el paciente-, si bien goza de buenas propiedades psicométricas, su uso es muy minoritario y su difusión muy escasa.

Recientemente se ha diseñado y validado un cuestionario en español, específico para evaluar la adhesión al tratamiento con inhaladores en asma y EPOC con muy buenas propiedades para ello: el TAI (Test de adhesión a inhaladores) que se describe con más detalle a continuación.

El cuestionario TAI (Test de adhesión a inhaladores)

Dada la vital importancia del correcto cumplimiento del tratamiento en el asma y la EPOC, resulta necesaria su evaluación, muy especialmente en los pacientes mal controlados. Como se ha visto en los párrafos anteriores, no se ha conseguido disponer hasta ahora de un instrumento fiable y sensible que resulte útil y factible en la práctica clínica diaria.

Para paliar esta importante deficiencia se ha diseñado y validado un cuestionario específicamente orientado a evaluar la adhesión al tratamiento con la mediación inhalada en el asma y la EPOC. Así se ha generado el cuestionario TAI, a través de un ambicioso proyecto liderado por el Dr Vicente Plaza, Director del Servicio de Neumología del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, de Barcelona. La información disponible que se relata a continuación ha sido presentada al 47 Congreso Nacional de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), Bilbao 7 de junio de 2014 (S41).

Desde su concepción, el objetivo de este proyecto ha sido determinar el nivel de adhesión y el tipo de incumplimiento de los pacientes con asma y EPOC con sus dispositivos inhalados. Para ello se plantea identificar al enfermo con escasa adhesión al tratamiento, tratando de establecer la intensidad de su falta de adhesión (tipificada en baja, media y alta) y de caracterizar el tipo de incumplimiento (tipificado en errático, deliberado o involuntario).

Los estudios de validación se han llevado a cabo por médicos de distintas especialidades (Neumología, Alergología y Atención Primaria, además de Enfermería especializada de estos colectivos) en todo el territorio español. Se han incluido más de mil pacientes y como comparadores se han utilizado cuestionarios estándar genéricos (Test de Morisky- Green) y dispositivos electrónicos tipo SmartTrack y SmartDisk, si bien estos últimos en grupos más reducidos. Los ítems finalmente incluidos en el cuestionario se reflejan en la Figura 2.

La interpretación de los resultados se orienta de la siguiente manera: Los ítems del 1 al 5 valoran el incumplimiento ‘errático’; del 6 al 10, el ‘voluntario’; y el 11 y el 12, el ‘involuntario’. Un patrón de conducta o incumplimiento errático o voluntario se establece cuando las puntuaciones de los ítems del 1 al 5 y del 6 al 10 son 24 o menos; y el involuntario, cuando la puntuación de los ítems 11 y 12 es 3 o menos. En relación a ello conviene remarcar dos consideraciones de interés: un mismo paciente puede presentar más de un patrón de incumplimiento; y un paciente con 50 puntos en el TAI de 10 ítems puede ser luego un incumplidor inconsciente en el TAI de 12 ítems. En cuanto al nivel global del cumplimiento, se valoran los ítems 1 a 10, de manera que se establece en 50 puntos la marca del buen cumplimiento, entre 46 y 49 la del cumplimiento intermedio, y en 45 o menos la del mal cumplimiento.

En lo relativo a las propiedades psicométricas el cuestionario muestra excelentes resultados. La consistencia interna ofrece una alfa de Cronbach de 0,87 (por encima de 0,8 se considera un buen resultado), mientras que la sensibilidad al cambio (fiabilidad test-retest) ofrece un Coeficiente de Correlación Interclase de 0,88. Además, la correlación con los dispositivos electrónicos de valoración del cumplimiento y el propio test de Morisky-Green fue significativa y se obtuvo una buena concordancia. Entre los pacientes asmáticos, sólo el 28% resultaron ser cumplidores (50 puntos del cuestionario) y el 34% incumplidores moderados, siendo el resto incumplidores francos. En cuanto a los patrones de incumplimiento en el asma, el patrón errático era el más abundante, afectando a dos tercios de los pacientes; el patrón deliberado se verificó en menos de la mitad de los pacientes y el de tipo involuntario en poco más de la quinta parte de los mismos.

El tiempo medio de respuesta es de 6 minutos, lo que le confiere un carácter operativo en la práctica clínica rutinaria. Conclusiones Para concluir, conviene remarcar que en el asma se registra una mala adherencia al tratamiento en general, y que esta circunstancia se asocia a un peor control de la enfermedad, por lo que verificar el grado de cumplimiento puede ser un herramienta útil para mejorar el grado de control de la enfermedad. Hasta ahora no se disponía de instrumentos verdaderamente útiles para verificar el grado de adhesión al tratamiento con inhaladores, por lo que el diseño y la validación del cuestionario TAI viene a suplir este importante déficit. El cuestionario TAI ha seguido un riguroso proceso de validación ofreciendo unas propiedades psicométricas excelentes con un tiempo de ejecución breve, lo que le confiere una gran operatividad en la práctica clínica habitual.
 

Referencias

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15. Wells, K. E., E. L. Peterson, et al. (2013). “Real-world effects of once vs greater daily inhaled corticosteroid dosing on medication adherence.” Ann Allergy Asthma Immunol 111(3): 216-20.