Dime qué medicamentos te estás tomando, a qué dosis, cuántas veces al día.
Grado de conocimiento de la medicación prescrita:

Conoce perfectamente los medicamentos prescritos y su dosis   (  )
Los conoce con alguna duda sobre fármaco o dosis…………...(  )
No está claro que conozca fármacos o dosis…………………..(  )
No recuerda fármaco o dosis …………………………………(  )

Grado de conocimiento de la dosis indicada:
Coincide dosis (veces/día) prescritas con las que refiere tomar :

Coincide parcialmente…………………………………………(  )
No coincide………………………………………………….. (  )

¿Crees que con esta medicación vas bien (es la necesaria) o crees que es más de la que necesitas?

Voy bien, creo que es la que necesito ..(  )
No lo sé……………………………... (  )
Creo que es demasiada…………….... (  )

¿Tienes algún tipo de miedo o duda sobre si el medicamento que estás tomando te puede producir algún efecto secundario?

No ………..(  )
No sé ……. (  )
Si………… (  )

Cuestionario Escrito.

¿Cuándo es más fácil que se te olvide la medicación?

En las épocas que estoy muy bien y no la necesito .. (  )
En las épocas que estoy mal……………………… (  )
Durante los fines de semana……………………..   (  )
Nunca, o casi nunca, se me olvida………………... (  )
Otras circunstancias:__________________________________________

¿Te la tomaste ayer?

Si (  );                         b.   No (   )

En la última semana ¿cuántas veces se te ha olvidado?

a: ninguna;  b: 1 día; c: 2-3 días; d: 4-5 días; e: > 5 días.

Graduación Adherencia:

a: 95-100%;  b: 85-94%; c: 65-84%; d: 30-64%, e:< 30%

¿Has comenzado a fumar?

Si (  );              b. No (   );       c. Nunca lo haré (  )