SEGUNDA
PONENCIA:
Calidad de vida y controversias en el tratamiento de la rinitis
MODERADOR:
Dr. Antonio Valero.
Hospital Clínic. Barcelona.
Primera Parte: "Calidad de Vida Relacionada con la Salud
(CVRS) en
Rinitis Alérgica"
PCVRS en rinitis por y para españoles: proyecto ESPRINT
Dr. Antonio Valero. Hospital Clínic. Barcelona.
Introducción
Se estima que la prevalencia de rinitis alérgica está alrededor del
15%-20%. Pese a que los síntomas de la rinitis no ponen en peligro la
vida del paciente, se ha comprobado que la rinitis alérgica abarca mas
allá de los síntomas clásicos de la rinitis como los estornudos, el
prurito nasal y velopalatino, la rinorrea y la obstrucción nasal,
pudiendo deteriorar la calidad de vida diaria doméstica, en el lugar de
trabajo o en la escuela, es decir, puede tener efectos adversos sobre
aspectos físicos, psicológicos y sociales de la vida del paciente,
disminuyendo la calidad de vida de éste.
La calidad de vida (CV) es un concepto que incluye un grupo numeroso de
características físicas y fisiológicas que valoran los problemas
en el contexto social del estilo de vida. La CV ha sido definida de
distintos modos, pero la mayoría de autores coinciden en considerarla
como un concepto multidimensional que suele incluir "indicadores de la
patología, del estado funcional (incluyendo las funciones físicas,
psicológicas y sociales) y de las percepciones de la salud de un
paciente". Por tanto, los instrumentos de CV suelen incluir aspectos
como los síntomas, las limitaciones funcionales, las percepciones
generales de salud y el bienestar psicológico. También ha sido definida
como los efectos funcionales de una enfermedad y su terapia sobre un
paciente, percibidos por el propio paciente.
Existe un acuerdo generalizado en que actualmente no solo se debe
dirigir nuestra asistencia a la mejora de la salud de nuestros
pacientes, sino que se debe de poner especial énfasis en su CV. En
enfermedades de larga evolución, como la rinitis alérgica, la
valoración de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) es un
aspecto muy relevante, y la mejora de ésta debe constituir el primer
objetivo en el tratamiento nuestros pacientes.
Se ha podido comprobar que parámetros clínicos habituales de la rinitis
no tienen una buena correlación con la valoración de la calidad de
vida. A este respecto, Graaf-in y cols han podido demostrar en
pacientes con rinitis alérgica perenne, que la puntuación en el
resultado de un cuestionario de calidad tienen una moderada correlación
con los síntomas nasales diarios (r = 0.59) y con la hiperreactividad
nasal con histamina (r = 0.43), posiblemente porque están valorando
diferentes aspectos de la enfermedad, la clínica valora la gravedad y
frecuencia de los síntomas, y el cuestionario de CVRS valora la
"incomodidad" que producen estos síntomas.
Instrumentos para medir la calidad de
vida en rinitis
En la valoración de la calidad de vida en rinitis se han usado dos
tipos de cuestionarios: genéricos y específicos de la enfermedad. Los
cuestionarios genéricos miden diferentes aspectos (físicos, mentales y
sociales) en cualquier situación de salud independiente de la
enfermedad. Al poderse aplicar a cualquier enfermedad permiten la
comparación de sus resultados entre diferentes enfermedades y
poblaciones. Siendo el mayor inconveniente que carecen de sensibilidad,
ya que no pueden focalizar adecuadamente en los problemas específicos
de una patología concreta, y no detectan cambios en la CV en sujetos
con modificaciones clínicas relevantes de la enfermedad (Tabla 1). Los cuestionarios de CVRS
genéricos más utilizados son: el Perfil de Impacto de la Enfermedad
(Sickness Impact Profiles), el Perfil de Salud de Nottingam (Nottingam
Health Profile) y el La Encuesta Corta de Resultados
Médicos (Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey
(SF-36)).
Para superar las limitaciones de los cuestionarios genéricos, se han
desarrollado los cuestionarios específicos para una enfermedad en
concreto. Se han desarrollado varios específicos para la
rinitis/conjuntivitis (Tabla 2) que
abordan aspectos particulares de estas patologías (Tabla 3). Los cuestionarios
específicos responden más sensiblemente a los cambios que los
genéricos, pero no nos permiten comparaciones con estudios realizados
con otras patologías.
El más utilizado es el Rhinoconjunctivitis Quality of Life
Questionnaire (RQLQ) desarrollado por Elizabeth Juniper, que también ha
desarrollado cuestionarios para adolescentes y niños de 6-12 años sin
la presencia de los padres. Se ha evidenciado que los adolescentes con
rinoconjuntivitis padecen problemas similares a los adultos, pero
sufren menos problemas con el sueño y mayor dificultad para
concentrarse (particularmente con el trabajo escolar), y que los niños
están preocupados por problemas prácticos como llevar pañuelos o tomar
la medicación pero no relatan interferencias con las actividades
diarias o alteraciones emocionales como los adultos.
Desarrollo de los cuestionarios de
calidad de vida
El desarrollo de un cuestionario de CVRS tiene diferentes fases, en
primer lugar y a través de reuniones con pacientes se han de valorar
los diferentes aspectos que causan molestias entre los sujetos que
padecen la enfermedad (items), en segundo lugar hay que seleccionar
(experiencia y estudios psicométricos) los items más relevantes (que se
den con mayor frecuencia y que afecten mas intensamente) y agruparlos
por afinidad de afectación (dominios), y por último hay que validar en
la población a la que va dirigido el cuestionario. Los cuestionarios
usados para evaluar la calidad de vida en la rinitis alérgica
comprenden varios dominios: (a) función física y ocupacional, (b)
estado psicológico, (c) interacción social, (d) sensación somática
(problemas que el paciente experimenta como resultado de los síntomas
de su enfermedad).
Un estudio realizado en pacientes con rinitis alérgica, en el que
se preguntaba lo que más les molestaba, las respuestas más habituales
fueron rinorrea (79%), obstrucción nasal (76%) y llevar un pañuelo
consigo (70%), considerando el 90% de los pacientes que la rinitis
afectaba su vida diaria. Más del 90% de sujetos con rinitis alérgica
moderada-severa no tratada creen que su habilidad para desarrollar las
actividades diarias y la productividad en el trabajo se ven afectadas
por los síntomas de la rinitis.
Una vez realizado un cuestionario de calidad de vida, se ha de realizar
su validación, que consiste en comprobar diferentes aspectos
(atributos) para comprobar que el cuestionario sea útil para el fin que
se quiere utilizar (Tabla 4).
El cuestionario de CV mas utilizado en la rinitis (RQLQ) se
contesta aproximadamente en 7 minutos. Ha sido reducido (14
items) con el fin de poder ser utilizado en la práctica clínica diaria
(Mini-RQLQ), contestándose en unos 5 minutos. Se ha demostrado una
buena correlación entre el RQLQ y el Mini-RQLQ (ICC = 0.87).
Con la introducción del concepto de "una vía aérea, una enfermedad"
propugnado en el documento ARIA, se esta intentado evaluar el
asma en pacientes con rinitis y viceversa. Actualmente existe un
cuestionario validado de puntuación de síntomas para los pacientes que
presenten coexistencia de rinitis y asma, y mas recientemente se ha
desarrollado y validado, por autores italianos, un cuestionario de CV
dirigido a pacientes con asma y rinitis (Rhinasthma).
Rinitis alérgica y calidad de vida
Los sujetos con rinitis alérgica refieren que los síntomas
propios de la enfermedad (prurito, estornudos, congestión nasal,
rinorrea y los problemas oculares) afectan su estado emocional, su vida
social y en resumen, su calidad de vida. Usando el cuestionario
genérico SF-36 (9) se encontró que la CV se reducía significativamente
en pacientes con rinitis alérgica perenne moderada y severa al
compararlos con sujetos sanos, siendo esta reducción menor en pacientes
con rinitis alérgica estacional.
Se ha visto que el deterioro del funcionamiento de los pacientes con
rinitis moderada-grave es similar a las limitaciones percibidas por
pacientes asmáticos con enfermedad moderada-grave. Falta por dilucidar
el impacto de la rinitis y el asma de forma conjunta en la calidad de
vida de los pacientes afectos de esta comorbilidad.
Los pacientes atópicos experimentan descensos significativos en las
puntuaciones de afecto positivo y una disminución en la velocidad
psicomotora, aprendizaje verbal y memoria durante los periodos de
exacerbación de sus síntomas. Se ha podido comprobar que si no se
controla bien la rinitis, los niños alérgicos pueden presentar
problemas en la capacidad de aprendizaje durante la fase escolar si se
comparan con niños sanos.
Impacto del tratamiento de la rinitis
alérgica en la calidad de vida
Diferentes intervenciones sobre la rinitis alérgica están asociadas con
mejoras estadísticamente significativas respecto a placebo sobre los
cuestionarios de calidad de vida, aunque la significación estadística
no es un indicador necesariamente fiable en este tipo de estudios. Se
ha propuesto que cualquier cambio en la medición de calidad de vida es
significativo porque representa la percepción del paciente de su estado
de salud. Puede darse el caso de que los pacientes perciban
modificaciones en la eficacia de fármacos y ésta no se registre
en las puntuaciones de síntomas convencionales, hecho que justifica el
uso de cuestionarios de CV en la evaluación la eficacia de los fármacos.
Se ha incorporado el término "diferencia mínima clínicamente relevante
" que se define como la diferencia más pequeña en la puntuación de un
dominio de interés que los pacientes perciben como beneficiosa y que,
en ausencia de efectos secundarios o excesivo coste, provocaría un
cambio en el tratamiento del paciente. Para el cuestionario más
utilizado mundialmente, el RQLQ, se considera que esta diferencia
mínima en la puntuación debe ser de 0.5 puntos, mientras que para su
versión corta, el Mini-RQLQ, la diferencia debe ser de 0.7 puntos. Otro
parámetro que se utiliza es el número de pacientes que se necesitan
tratar para que un paciente experimente un cambio clínicamente
relevante en su calidad de vida.
Hay tres razones para que un médico trate a un paciente: prevenir la
mortalidad, reducir la probabilidad de morbilidad futura y mejorar el
bienestar del paciente. Hasta la aparición del concepto de CV, que
pretende medir el bienestar del paciente, el éxito del tratamiento era
prevenir la mortalidad y reducir la morbilidad. Dado que, como
hemos comentado anteriormente, la correlación de parámetros clínicos
con la CV es baja, es preciso utilizar instrumentos (cuestionarios de
calidad de vida) capaces de medir la mejoría en el bienestar del
paciente .
Algunas agencias reguladoras están empezando a exigir evidencias en
este sentido antes de aprobar nuevos productos, por lo que actualmente
han proliferado los estudios de eficacia y mejora de la CV con
los fármacos que se utilizan en la rinitis alérgica (antihistamínicos y
corticoides tópicos). Los antihistamínicos y los corticoides tópicos
nasales han demostrado su capacidad para mejorar la calidad de vida en
pacientes con rinitis alérgica moderada y severa comparados con
placebo.
Tratamiento etiológico de la rinitis y
su impacto en la calidad de vida
El tratamiento etiológico de la enfermedad alérgica respiratoria se
basa en la aplicación de normas ambientales para evitar el contacto con
el alérgeno causante de los problemas y de la administración de
inmunoterapia específica.
Se ha valorado, en pacientes con rinoconjuntivitis perenne alérgica a
ácaros, el efecto de las medidas de control ambiental estándar
(combinación de un acaricida y aspiradores con filtro HEPA) durante 12
meses sobre la calidad de vida (RQLQ traducido al castellano). La media
del contenido alergénico en las muestras de polvo pasó de 2.1 a 1.4, lo
cual se acompañó de un aumento en la calidad de vida al disminuir
significativamente la puntuación (0.86 puntos).
En estudios de CV tras la administración de inmunoterapia específica,
la mayoría de los pacientes con rinitis alérgica notifican en el
cuestionario una mejoría significativa a los 4-6 meses de iniciar el
tratamiento. El estudio realizado por Kumar y cols, en el que evalúan
las modificaciones de la CV tras la administración de inmunoterapia
específica, la puntuación media antes de iniciar la inmunoterapia era
de 2.8, al cabo del primer año de vacunas se había convertido en 1.6, y
a la finalización del estudio (2 años) disminuyó hasta 1.0 (figura 1).
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