ABREVIATURAS.

PEF: Pico Flujo Espiratorio
CI: Corticoides Inhalados
BAAP: Beta-2 adrenérgicos de Acción Prolongada.

Introducción.
El asma es una enfermedad crónica de las vías aéreas que, en principio, no puede ser curada pero que, por lo general, puede ser controlada ^(1,2).
Varios trabajos internacionales, sin embargo, han demostrado que, en la práctica, el control del paciente está lejos de haberse alcanzado, y que tanto los propios pacientes, como sus padres y pediatras sobreestiman el grado de control alcanzado ^{(3, 4, 5, 6)}.
La escasa adherencia al tratamiento de mantenimiento indicado es, posiblemente, una de los principales motivos de la falta de control⁽⁷⁾. Ni siquiera se consigue un adecuado cumplimiento terapéutico, cuando se prescriben corticoides orales, tras una exacerbación que ha requerido asistencia al servicio de urgencias ⁽⁸⁾.
Clásicamente se distingue entre no adherencia intencional y no intencional. La segunda es aquella en la que el paciente no toma la medicación por error, falta de habilidad en la técnica de inhalación. etc. La primera es aquella en la que el paciente no lo hace por olvido, desacuerdo, miedo, etc. Ésta es a la que nos vamos a referir a lo largo del presente trabajo.

Falta de Adherencia a las medidas de control.
Es conocido que cualquier medida de control, en niños asmáticos, resulta difícil de mantener durante un periodo largo de tiempo ⁽⁹⁾. Así, por ejemplo, sólo el 64% de los niños es capaz de completar correctamente un protocolo de 5 semanas de duración consistente en anotación diaria de síntomas y PEF ⁽⁹⁾. El 44% de niños con asma, incluidos en un plan de control y educación especial, mostró algún problema de seguimiento a lo largo de 3 años. El 33,3% presentaron problemas de adherencia al protocolo a los 20-25 meses de seguimiento que se incrementaron hasta el 69,2% a los 36-40 meses. Los dos principales factores que, en este trabajo, se relacionaron con probabilidad de presentar problemas de seguimiento fueron: la edad y la duración del estudio. Por cada dos años de aumento en la edad, o por cada cinco meses más de duración del estudio, se duplica la probabilidad de presentar problemas de seguimiento ⁽¹⁰⁾.
No sorprende, por tanto, que todos los trabajos que han investigado la adherencia al tratamiento de mantenimiento en pacientes asmáticos hayan mostrado un escaso cumplimiento terapéutico y una sobreestimación, por el propio paciente o sus padres, de este hecho ^{(11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22)}.
Sólo el 22% de los padres, de niños asmáticos, confiesan una adherencia completa al tratamiento de sus hijos, a pesar de que el 75% de ellos manifiestan estar convencidos de su necesidad por sólo un 34% que albergan algún tipo de dudas sobre ello ⁽¹⁵⁾.

Importancia del fármaco y la vía de administración en la adherencia.
La adherencia al tratamiento antiasmático, en niños, es siempre subóptima, sea cual sea el fármaco estudiado o la vía de administración.
Aún así, cuando se compara la adherencia entre montelukast y corticoides inhalados aislados ^{(5, 23, 24, 25, 26)}, o en combinación con beta dos de acción prolongada ^{(13, 14, 27, 28)}, siempre es favorable a montelukast.
El temor a los posibles efectos secundarios de los corticoides puede ser una explicación, pero lo más probable es que sea la vía de administración (oral) el principal factor que influye en la adherencia, puesto que incluso las teofilinas presentan una mejor adherencia al tratamiento que los corticoides inhalados ^{(19, 29)}.
Las combinaciones de corticoides inhaladaos (CI) más beta-2 adrenérgicos de acción prolongada (BAAP) no presentan una adherencia superior a la de los corticoides inhalados aislados ^{(27, 28)}.
Cuando se administra el fármaco una única vez al día presenta un mayor grado de adherencia que si se administra dos veces al día, siendo preferible administrar el fármaco por la noche que por la mañana⁽²²⁾.

Monitorización del Cumplimiento Terapéutico.
La adherencia al tratamiento de los niños asmáticos puede ser evaluada de diferentes maneras. En la práctica clínica ordinaria, el único procedimiento que suele ser utilizado es la pregunta directa al paciente o a sus padres sobre si cumple o no el tratamiento que se le ha indicado.
Se ha comprobado que el grado de adherencia así estimada está muy sobrevalorada (media del 80%), en comparación con otros procedimientos más objetivos, tales como el pesado de recipientes vacíos (69%) o la monitorización electrónica (50%) ^{(20, 30, 31)}.
De acuerdo a estos trabajos ^{(20, 21, 22, 32, 33, 34)} se puede establecer una graduación, de mayor a menor fiabilidad, en la valoración de la adherencia:

1. Monitorización bioquímica.
2. Monitorización electrónica o mecánica.
3. Monitorización de las recetas extraídas en relación con las prescritas.
4. Devolución de recipientes gastados (pesado de recipientes, recuento de dosis restantes).
5. Propia información del paciente o sus padres, mediante cuestionarios.

Cabe la hipótesis de que cuestionarios, debidamente pensados y validados para analizar la adherencia al tratamiento, puedan llegar a paliar este problema. Hay varios trabajos encaminados a tal fin ^{(12, 15, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42)}, aunque con éxito parcial. En un reciente trabajo, Bender y colaboradores³⁴ comparan tres procedimientos para evaluar la adherencia, cuestionario escrito, cuestionario audiovisual mediante computadora y entrevista cara a cara con el facultativo, en relación con la monitorización electrónica. En contra de la hipótesis inicial de los autores, la entrevista cara a cara fue la que mostró menos discrepancias y el cuestionario electrónico el que más.

Posibles causas de Incumplimiento Terapéutico.
Varios trabajos han investigado cuáles son los principales factores que influyen en la falta de adherencia terapéutica, con el fin de elaborar estrategias conducentes a corregir el problema ^{(15, 16, 17, 38, 41, 43, 44, 45, 46, 47)}.
Los resultados de estos trabajos no siempre son coincidentes, pero parece haber un consenso generalizado en que la falta de adherencia se relaciona con:

1. Dudas sobre la necesidad del tratamiento cuando el paciente está asintomático.
2. Miedo a los posibles efectos secundarios.
3. Infravaloración de la gravedad de la enfermedad.
4. Creencias erróneas sobre la enfermedad.
5. Discrepancias entre padres, enfermos y médicos sobre qué se entiende por control y la posibilidad de alcanzarlo.
6. Habilidad del niño para la toma de la medicación y preferencia del paciente en un tipo concreto de inhalador.
7. Vía de administración.
8. Adolescencia.
9. Comportamientos de riesgo (tabaco, alcohol, drogas…).
10. Familias conflictivas y desestructuradas.

Por el contrario parece que la adherencia no se relaciona, o lo hace en escasa cuantía, con factores como:

1. Sexo.
2. Estatus económico.
3. Nivel de educación.
4. Conocimientos sobre la enfermedad.
5. Estrategias educativas sobre la enfermedad.
6. Factores psicológicos, como depresión o ansiedad que afecten al paciente.

Cabría pensar que, al menos, en los 7 primeros factores referidos se podría actuar con éxito mediante estrategias educativas que aumentaran el grado de conocimiento del asma. Sin embargo ni dicho conocimiento parece aumentar la adherencia ^{(17, 41)}, ni las estrategias educativas garantizan el éxito ^{(48, 49, 50, 51, 52)}.
Factores psicológicos como ansiedad o depresión parecen tener un efecto beneficioso en la adherencia al tratamiento (si no son muy intensos) ⁽¹⁶⁾, mientras que en otros trabajos juegan un papel contrario ^{(53, 54)}.
El principal factor que aumenta la adherencia es, al parecer, la buena relación médico-paciente, la frecuencia de las revisiones y la insistencia de médicos y enfermeras en la importancia de la toma de la medicación en cada revisión ⁽¹¹⁾. Este aspecto, unido al trabajo de Bender³⁴ en el que la entrevista cara a cara, entre paciente y el médico, mostró las menores discrepancias frente a la monitorización electrónica nos hacen concebir alguna esperanza sobre la posibilidad de que se pueda poner algún tipo de solución a este problema.

Posibles estrategias para mejorar la adherencia al tratamiento.
El clínico se enfrenta a un grave problema de difícil solución. Es fundamental evaluar, en cada niño, su grado de adherencia al tratamiento, pero ello debe de hacerse con una herramienta sencilla que no consuma demasiado tiempo. Valorar la adherencia al tratamiento mediante procedimientos sofisticados como la monitorización electrónica no parece factible en la práctica clínica habitual. Los cuestionarios de adherencia, actualmente validados, como el SMAQ⁵⁵, (Tabla-1) sobreestiman excesivamente la adherencia al tratamiento. Quizás porque, ante preguntas directas, el niño o el padre intentan responder procurando no desairar o molestar a su médico. Se trataría por tanto de valorar la adherencia al tratamiento de un modo indirecto, procurando que los pacientes o sus padres no se sientan interrogados sobre ello.
Nuestro servicio, junto con el servicio de farmacia de nuestro hospital se ha propuesto elaborar y validar un cuestionario con el que valorar la adherencia al tratamiento en niños asmáticos, mediante un cuestionario sencillo, fiable y rápido. Para ello, se ha elaborado un listado de preguntas en las que el facultativo no se interesa, directamente, por si el paciente cumple u olvida el tratamiento indicado, sino que se interesa por otras cuestiones relacionadas: grado de acuerdo con el médico, miedo a los efectos secundarios de la medicación, motivos más frecuentes de olvido, etc. (Tabla-2). Se considera que un paciente es adherente al tratamiento cuando al preguntársele sobre cuando olvida más fácilmente la toma de medicación (pregunta 4) el paciente contesta, espontáneamente, que nunca o casi nunca. Con las preguntas 5 y 6 se intenta graduar el grado de adherencia. Con las preguntas 1, 2 y 3 explorar el grado de acuerdo entre paciente y facultativo o los miedos que el paciente pueda sufrir sobre la medicación indicada. Con la última pregunta, sólo realizada en adolescentes, se da paso a valorar la posibilidad de que el niño se esté iniciando en alguna actitud de riesgo.
En la actualidad, se está intentando validar éste cuestionario comparándolo con una medida de control de la adherencia más objetiva: el recuento y pesado de la medicación devuelta. En una primera fase de este trabajo se han comparado los resultados de adherencia obtenidos mediante el cuestionario SMAQ con los resultados obtenidos con el cuestionario propio. Mientras que con el SMAQ los pacientes referían una adherencia superior al 75%, con el cuestionario propio apenas superaba el 50% (Fig.1). Con nuestro cuestionario se comprueba, además, cómo el grado de cumplimiento está relacionado de un modo directo con el exacto conocimiento de la medicación indicada y su dosis (Fig. 2 y Fig. 3), el grado de acuerdo con el médico (Fig. 4 y Fig. 5) y el miedo a los efectos secundarios (Fig. 6 y Fig. 7).
Sería ilusorio, por nuestra parte, pretender que con éste tipo de cuestionarios se pudiera dar solución a un problema tan complejo. Sólo aspiramos a colaborar en ello. Desde nuestra perspectiva es absolutamente perentorio lograr la concienciación de los pediatras de atención primaria. Su colaboración nos parece fundamental. Ellos tienen la ventaja de que van a visitar al niño asmático en muchas más ocasiones que el especialista a lo largo del año y, si los medios informáticos lo permiten, pueden llegar a objetivar el consumo de medicación que cada paciente realiza y si es o no el adecuado.

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