INTRODUCCIÓN:

La alergia a proteínas de leche de vaca (APLV), es un problema que afecta entre un 1,2 hasta el 17 % de los lactantes según diferentes estudios. (1-3) y representa una de las principales causas de alergia alimentaria (4).

La alergia a proteínas de leche de vaca implica, una dieta restrictiva de todos los alimentos que puedan contener leche en su composición y un elevado riesgo de reacciones por contactos inadvertidos o accidentales con el alimento.(5)

Los datos sobre el desarrollo de la tolerancia espontánea en los pacientes con alergia a proteínas de leche de vaca (APLV) en los primeros años de vida varían en la literatura entre el 87% a sólo el 19% (6-8) en los estudios más recientes lo que indica un incremento en la prevalencia de la alergia persistente a proteínas de leche de vaca (APLV).

En los últimos años se han desarrollado tratamientos activos para el tratamiento de la alergia a alimentos.En el caso de la leche de vaca protocolos de desensibilizción oral y sublingual . (9)

En el caso de la leche en los estudios publicados recientemente, la desensibilización se ha llevado a cabo con éxito en un alto porcentaje de pacientes con alergia persistente llegando hasta el 88% de los casos según las series. (10,11 ,12)

Sin embargo una constante en todos los trabajos es que en un porcentaje de los pacientes el tratamiento no es eficaz. Este porcentaje varía entre los distintos estudios alcanzando hasta un 64% de fracasos de la IOT en aquellos con resultados menos favorables. (13)

Por otra parte la desensibilización es un proceso no exento de riesgos y a lo largo del cuál la los pacientes presentan reacciones de intensidad leve moderada en la mayoría de los casos llegando incluso a tratarse de reacciones graves en algunos de ellos(14) , de ahí la importancia de conocer la eficacia de dicha intervención.

Parece cada vez más claro a la vista de los resultados de los distintos estudios que tras el tratamiento, la mayoría de los pacientes alcanzan el cambio en la dosis umbral necesaria para causar síntomas, que se mantiene mediante la administración de dosis diarias del alimento, es decir la desensibilización. Pero es cada vez más discutido si tras la desensibilización, los pacientes alcanzan la tolerancia entendida como la inducción a largo plazo de cambios inmunologicos asociados con la posibilidad de tomar el alimento sin síntomas sin realizar tratamiento alguno.

Con el objetivo de aclarar las dudas al respecto de si tras el tratamiento se obtiene la desensibilización o tolerancia a largo plazo, se han comenzado a realizar estudios sobre los cambios inmunológicos que se inducen tras la desensibilización . Son escasos los trabajos publicados hasta el momento en este sentido tras la IOT con leche de vaca pero la mayoría de los estudios coinciden en que tras la desensibilización se producen cambios en los anticuerpos, IgE e IgG4. Los resultados respecto a los cambios en el cociente Th1/Th2 y el perfil de citokinas, son todavía controvertidos.

OBJETIVOS

Iniciamos este estudio con el objetivo de evaluar los cambios inmunológicos que se producen en los anticuerpos tras la desensibilización en un grupo de pacientes con alergia persistente a las proteínas de leche de vaca.

MÉTODOS.
PACIENTES
Criterios de inclusión
Se incluyeron en el estudio, pacientes vistos en nuestra consulta en revisión entre los años 2006 a 2008, que cumplían todos los siguientes:

1. Edad superior a 4 años diagnosticados en la infancia de alergia a proteínas de leche de vaca (APLV) que no hayan alcanzado la tolerancia de forma espontanea a esta edad.

2. Presentar, en el momento de la inclusión, prueba cutánea positiva para leche y/o cualquiera de las proteínas de la leche de vaca. Considerando la prueba cutánea positiva cuando tenga un diámetro mayor de 3mm respecto al control negativo.

3. Presentar, en el momento de la inclusión, CAP positivo (> 0,35kU/L) para leche entera y/o cualquiera de las proteínas de la leche de vaca.

4. Presentar resultado positivo en la provocación oral doble ciego controlada con placebo con leche de vaca.(PODCCP).

Criterios de exclusión:

1. Niños diagnosticados de APLV que no cumplan todos los requisitos previos.

2. Intolerancia a la lactosa o intolerancia a PLV.
   Se ofreció participar en el estudio a todos los pacientes que cumplían criterios de inclusión. Aquellos que aceptaron la desensibilización se incluyeron como grupo activo, los que rechazaron el tratamiento fueron incluidos como grupo control.

GRUPO ACTIVO

Al inicio del estudio Se realizó a todos los pacientes del grupo activo, historia clínica, pruebas cutáneas en prick para leche, Caseína, ALA y BLG.

Se realizó extracción de sangre para determinación de IgE total y específica e IgG4 a leche , Caseína, ALA y BLG, en el momento de la inclusión , inmediatamente tras alcanzar la tolerancia a 200 ml , a los 6,12 y 24 meses de finalizada la desensibilización. Al inicio del estudio se realizó PODCCP, para confirmación del diagnóstico de alergia a proteínas de leche de vaca (APLV) y en las revisiones al año y los dos años en los pacientes que no hubieran tolerado la dosis de 200ml.

GRUPO CONTROL

El grupo control siguió sus revisiones anuales, de rutina, donde se realizaban pruebas cutáneas en prick para leche y proteínas de la leche de vaca así como extracción de sangre para , determinación de IgE total y específica e IgG4 a leche y proteínas de leche de vaca, y provocación oral doble ciego controlada con placebo con leche si no existía contraindicación para esta.

PROVOCACIÓN:
Las provocaciones (activo y placebo) se llevaron a cabo en la Unidad de Alergia a Alimentos de nuestro servicio en dos días diferentes separados por una semana , adminstrándose un día leche de vaca entera , utilizado como activo y otro día la leche habitualmente tolerada por el paciente ( placebo). Ambos se enmascararon de la misma forma y se administraron siguiendo el mismo protocolo.

Se administraron a lo largo de la mañana 6 dosis : 0.1ml ,0.5ml, 2ml,20ml,60ml y 162.5ml con intervalos de 30 minutos entre cada una de ellas.

Se consideró positiva la PODCCP si aparecía al menos uno de los siguientes: síntomas cutáneos (urticaria y/o angioedema., reactivación de las lesiones de DA), rinitis, conjuntivitis, síntomas bronquiales (Tos, sibilancias, broncoespasmo acompañado del descenso del 20% en el registro de pico flujo o del 12% en el FEV1),síntomas gastrointestinales objetivos (Vómitos, diarrea con dolor abdominal asociado), síncope o caída de la TA o si aparecían síntomas subjetivos persistentes durante más de 45 minutos.

PROTOCOLO DE INDUCCIÓN DE TOLERANCIA:
Se diseñó un protocolo para llevar a cabo en 4 semanas, en dos fases

Primera fase: primera semana:
Se administraron en días sucesivos de lunes a jueves y siempre en nuestras consultas bajo supervisión médica, 4-5 dosis diarias de leche con intervalos de 30 minutos entre cada una de ellas, iniciando en la dosis de 2,5ml de leche diluida al 1/10 el primer día, hasta alcanzar la dosis de 32ml de leche no diluida en la primera semana.

Si aparecía reacción alérgica durante la administración de alguna de las dosis se administraba la medicación necesaria para el control de los síntomas reiniciando el protocolo, a las 24 horas, comenzando por dos dosis anteriores a la que produjo la reacción.

Para considerar una reacción positiva, se utilizaron los mismos criterios usados para valorar la provocación oral como positiva.

El paciente mantenía en el domicilio la toma diaria de la última dosis tolerada en nuestro servicio de viernes a domingo.
Segunda fase : semanas 2-4.
Los pacientes acudían a nuestro servicio dos días en semana (lunes y jueves) en los cuales se llevaba acabo el incremento de dosis.
Si aparecía reacción alérgica durante la administración de alguna de las dosis, se paraba la administración ese día y se administraba la medicación necesaria para el control de los síntomas reiniciando el protocolo, a las 24 horas, comenzando por la dosis previamente tolerada.

Tras comprobar que mantenía la tolerancia a la última dosis tolerada, a las 24 horas el incremento de dosis era de la mitad del incremento previo.
 

Premedicación:
No se establecía desde el inicio. Se iniciaba premedicación con antihistamínico si el paciente presentaba reacción con dosis previamente toleradas o dos veces con la misma dosis. Si a pesar de la premedicación con el antihistamínico la misma situación volvía a repetirse se establecía premedicación con Betametasona oral para el incremento de dosis.

ANALISIS ESTADISTICO
Las variables cualitativas se presentan con su distribución de frecuencias. Las variables cuantitativas se resumen con la mediana junto al rango intercuartílico (RIQ). Se evaluó la asociación entre variables cualitativas con el test de chi-cuadrado o prueba exacta de Fisher, en el caso de que más de un 25% de los esperados fueran menores de 5. La comparación de medianas para grupos independientes se realizó mediante el test no paramétrico de la mediana y la comparación entre medidas apareadas se realizó mediante el test de Wilcoxon. Para todas las pruebas se aceptó un valor de significación del 5%. El procesamiento y análisis de los datos se realizó mediante el paquete estadístico SPSS v.15.0.

RESULTADOS:
PACIENTES
Se incluyeron 35 pacientes, 25 formaron parte del grupo activo y 10 del grupo control, ambos grupos presentaban características similares al inicio del estudio.
RESULTADOS DE LA IOT
Todos los pacientes incluidos en el grupo activo alcanzaron la tolerancia a la dosis máxima de 200ml tras la desensibilización.
La mediana de la duración del protocolo fue de 8 semanas (RIQ 4-26). La mediana del número de reacciones fue 7. El tipo de reacciones a lo largo del proceso de inducción fueron rinoconjuntivitis en 13,8%, cutáneas 17,4%, digestivas en el 33,3% y broncoespasmo 48,7%, todas se controlaron mediante la administración de medicación en nuestro servicio, ningún paciente requirió ingreso para el control de los síntomas.

El 20% de los pacientes no precisaron premedicación para alcanzar la tolerancia a 200ml, el 80 % precisaron antihistamínicos y el 20% precisaron corticoide además de antihistamínico para alcanzar la tolerancia a 200ml.

SEGUIMIENTO
En el grupo activo durante el primer año de seguimiento el 100% de los pacientes en el grupo mantenía la tolerancia a 200 ml de leche y dieta libre. El primer año sólo alcanzaron la tolerancia de forma espontánea 2 pacientes (20%)en el grupo control.

En el segundo año de seguimiento el 100% de los pacientes en el grupo activo mantenía la tolerancia a 200 ml de leche y dieta libre y 2 pacientes más en el grupo control alcanzaron la tolerancia ( FA: 40%).

CAMBIOS INMUNOLÓGICOS
Grupo activo:
No se observaron cambios en la prueba cutánea para leche de vaca y caseína entre el inicio 6mm (RIQ 5-9) y 6 mm (RIQ 5-8,5) respectivamente, y los valores de prueba cutánea inmediatamente tras la desensibilización .Sin embargo a los 6 meses de mantenimiento con 200ml se observa una disminución significativa del prick: leche 4mm (RIQ 0-7) y caseína 3,5mm (RIQ 0-6,5) ( p:0,14), que aumenta a los 12 y 24 meses.
La IgE específica para leche de 9,37 kU/L ( RIQ 4,02-39,75) al inicio , disminuye de forma singificativa en el grupo activo al 6 mes 7,17 kU/L ( RIQ: 2,15-19,75) (p:0,014) y esta disminución aumenta a lo largo del seguimiento , a los 12 y 24 meses.

Para la IgE específica a caseína de 7,44 kU/L al inicio ( RIQ 1,59-52,5) al inicio , se observa una disminución estadísticamente significativa a los 6 meses de mantenimiento 3,31 kU/L ( RIQ: 0,50-18,3) (p<0.001) que se mantiene durante el seguimiento posterior.
Respecto a la IgG4 para leche y caseína, se observa un aumento que se hace significativo inmediatamente tras alcanzar la tolerancia. IgG4 a caseína al inicio: 2,11 mgA/l (0,52-5,06) inmediatamente tras la desensibilización 8,09 mgA/l (1,28-17,6) IgG4 a leche al inicio 18,7 mgA/l (15,1-22,25) , tras finalizar protocolo 26,5 mgA/l (16,35-30) ( p< 0,001), en ambos casos. La disminución se mantiene y continúa siendo estadísticamente significativa a lo largo del seguimiento.

En el grupo control, no se observaron diferencias estadísticamente significativas en ningún momento del seguimiento.

CONCLUSIONES:
Los cambios observados en nuestro estudio tras la desensibilización incluyen , una disminución de la prueba cutánea , tanto para prick test a leche y caseína significativa desde los 6 meses de la desensibilización y que persiste a lo largo del seguimiento.

En cuanto a los anticuerpos se observó una disminución progresiva de IgE específica a leche y caseína a los 6 , 12 y 24 meses y un aumento de la IgG4 para leche y caseína significativo nada más alcanzar la tolerancia a 200ml de leche que aumenta a los 12 y 24 meses.
 

DISCUSIÓN.
Los primeros estudios realizados para conocer los cambios inmunológicos tras la desensibilización, mostraban como resultado una disminución en la prueba cutánea a los 18 meses tras la desensibilización, con una disminución asociada de la IgE específia a leche significativa a los 6, 12 y 18 meses, y un aumento de la IgG4 significativa en los mismos tiempos. (15).

Estudios posteriores encuentran un a disminución del prick test en fases más precoces, caseína y ALA a los 6 meses , que se mantienen a lo largo del seguimiento y disminución significativa de IgE específica para Caseína y ALA a lo largo del seguimiento (16), e incluso negativización de los niveles de IgE específica a caseína en algunos casos. (17)

Sin embargo en un estudio en el que se incluyen pacientes con anafilaxia , los cambios en la IgE específica a los 6 y 12 meses de tratamiento aparecen solamente en el 50% de los pacientes tratados, no observándose estos cambios en el grupo control. (13).

Los primeros cambios inmunológicos encontrados tras la desensibilización fueron por lo tanto similares a los encontrados tras la administración de la IT s.c., por lo que en estudios posteriores los autores han enfocado sus investigaciones a estudiar los cambios inmunológicos en el perfil Th1/Th2 y los cambios que se producen en las células Treg tras la desensibilización con la idea de poder determinar si la desensibilización induce cambios que conduzcan a la tolerancia oral a largo plazo.

En este sentido un estudio publicado en el que se realiza desensibilización a leche de vaca en pacientes con “alergia severa” “altamente sensibilizados” a los que se administran 50ml de leche como dosis de mantenimiento durante 6 meses, los autores no encuentra diferencias entre de las células CD4+CD25+Foxp3+ entre el momento inicial y a los 6 meses tras la desensibilización. (18) concluyendo que las células Treg no estarían implicadas en la desensibilización.

Otro estudio realizado en pacientes con alergia al cacahuete, en el que se excluyen pacientes anafilácticos, realiza inmunoterapia oral con una primera fase de mantenimiento con 300mg de cacahuete, reevaluación cada 4 meses y aumentos progresivos en las dosis si los pacientes no alcanzan la tolerancia en las sucesivas provocaciones hasta un máximo de 1800mg de cacahuete administrados durante un máximo de 36 meses. Al estudiar los cambios inmunológicos que se producen los autores observan un aumento significativo en las células que expresan Foxp3 a los 6 y 12 meses de tratamiento, que disminuye a los 20 meses así como un aumento en la IL-10, IL-5, IFN-gamma y TNF-alfa a los 6 y 12 meses del tratamiento. En este estudio se observan también los cambios significativos en prueba cutánea (disminución a los 6 meses), disminución de IgE específica y aumento de IgG4 específica. (19).

Otros dos trabajos estudian los cambios inmunológicos que se producen tras la desensibilización a huevo, uno de ellos, excluye pacientes anafilácticos y realiza el mantenimiento inicial con 300mg , que aumenta progresivamente hasta un máximo de 3600mg, si los pacientes no alcanzan la tolerancia .El estudio evalúa a los pacientes cada 4 meses mediante provocación oral, cuando la provocación es negativa se interrumpe el tratamiento durante un mes y se realiza provocación oral para evaluar tolerancia. El estudio mide los parámetro a los 6 y 12 meses de la interrupción del tratamiento encontrando disminución de IgE y prueba cutánea así como un aumento en la IgG4 en el momento de la tolerancia, un aumento de la IL-10 a los 12 meses y una disminución del cociente IL-3/IFN-gamma a los 18 meses. No detectan cambios en las células CD4+y CD25+, que los autores justifican porque no estudiaron Foxp3. (20)

El otro estudio sobre pacientes desensibilizados al huevo que se realiza en pauta rush en pacientes anafilácticos (mediana de 12 días) alcanzando una dosis correspondiente a un huevo y con mantenimiento 2 veces /semana y estudia lo cambios inmunológicos a los 6 y 12 meses Los autores encuentran disminución en la IgE específica, y aumento de la IgG4 a los 12 meses. Con una disminución de la ratio Th1/Th2 a los 6 meses que no resulta significativa a los 12 meses . Sin embargo encuentran una disminución en la IL-10 con aumento de la TGFβ a los 6 meses que permanece a los 12 (21)

Respecto a la inmunoterapia sublingual, un trabajo realizado en pacientes con alergia al cacahuete con grupo control no tratado, que excluye pacientes anafilácticos estudia los cambios inmunológicos tras esta intervención.

Se realiza la administración en dos fases, inicial de aumento de dosis y mantenimiento durante 6 meses con dosis de 2000 μg diarios, con una duración total del tratamiento de 12 meses y evaluación de los pacientes al inicio, 4, 8 y 12 meses. Los autores observan en el grupo tratado una disminución del prick test a cacahuete e IgE específica a los doce meses, aumento de la IgG4 específica a los 8 y disminución en IL-5 y en la expresión de CD63 tras la estimulación de los basófilos a los doce meses, en el grupo tratado respecto a los controles, todos ellos resultados estadísticamnete significativos.

Encuentran además una disminución en la IL-13 en el grupo activo, respecto a los controles, que no alcanza significación estadística.

En este estudio no se observaron diferencias en los niveles de IL-10 o IFN gamma entre ambos grupos.(22)

Los distintos resultados en los cambios inmunológicos encontrados en los diferentes estudios podrían deberse a las diferencias en cuanto al tipo de pacientes incluidos, la pauta utilizada, dosis de mantenimiento y duración del tratamiento ya que se ha postulado que cuando se administran dosis altas la tolerancia estaría mediada por un mecanismo de anergia o delección clonal, mientras que con dosis bajas la tolerancia está mediada por las células Treg y determinadas citokinas como IL-10.

Es probable por tanto que los cambios inmunológicos tras la desensibilización dependan, al igual que sucede en la IT s.c. con aeroalergenos, de factores como pauta, dosis y duración del tratamiento, debiendo elegir en cada caso el más adecuado.

Los resultados de nuestro estudio, en el que se han incluido pacientes anafilácticos y no anafilácticos, muestra unos cambios en los anticuerpos tras la desensibilización, similares a los encontrados por otros autores. (23) En el grupo control sin embargo no se objetivan estos cambios, por lo que podemos pensar que son debidos a la intervención.

En el momento actual, desconocemos los mecanismos exactos que median la tolerancia tras la desensibilización, pero podemos afirmar que la desensibilización es un tratamiento eficaz que induce la tolerancia al alimento a corto plazo y es capaz de mantenerla con la toma diaria del mismo y que los cambios inmunológicos observados hasta el momento apuntan, además, a la posibilidad de que alcanzar la tolerancia oral a largo plazo sea una cuestión de tiempo.

Agradecimientos:
Este trabajo ha sido financiado mediante una beca de la Fundación de la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica.

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