Resumen:
La poliposis nasosinusal (PN) es una enfermedad crónica inflamatoria de la mucosa de las fosas y senos paranasales que conlleva a la formación de pólipos bilaterales de aspecto edematoso/fibroso. Su etiología es desconocida y sus características epidemiológicas, clínicas y pronósticas hacen aconsejable su consideración como una entidad diferenciada del resto de formas de rinosinusitis crónica (RSC).
Las principales guías clínicas y documentos en los que se aborda su manejo recomiendan en la actualidad limitar la indicación del tratamiento quirúrgico al fracaso del tratamiento médico o a las complicaciones, basándose en las pruebas científicas disponibles. Sin embargo, al analizar los estudios y ensayos clínicos que soportan estas pruebas científicas se aprecia que existe una gran heterogeneidad en los fenotipos clínicos estudiados, lo que podría invalidar las conclusiones obtenidas si limitamos las opciones al grupo de pacientes con un diagnóstico más estricto de PN, basándonos en criterios clínicos específicos como la alteración del olfato, los hallazgos endoscópicos y el diagnóstico diferencial con otros tumores mediante la resonancia magnética y el estudio histológico. La cirugía funcional de los senos paranasales ha demostrado ser eficaz controlando los síntomas, mejorando la calidad de vida y los parámetros clínicos de enfermedades coexistentes como el asma.

1. Introducción: definiciones.
La poliposis nasosinusal (PN) es una enfermedad crónica inflamatoria de la mucosa de las fosas nasales y los senos paranasales, de etiología aún desconocida, que se caracteriza por la formación de pólipos bilaterales, de aspecto edematoso y/o fibroso, que parten desde los senos paranasales, fundamentalmente etmoidales, ocupando la cavidad nasal. Aunque en la actualidad se considera una forma clínica de rinosinusitis crónica (RSC), en nuestra opinión debe ser considerada un fenotipo clínico diferenciado, ya que se caracteriza por una serie de factores epidemiológicos, clínicos y pronósticos que hacen recomendable un enfoque individualizado desde el punto de vista diagnóstico y terapéutico, para optimizar su control.
La PN se asocia, en un número importante de casos, a asma no alérgica y a intolerancia a los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), constituyendo un fenotipo clínico y de gravedad (pronóstico) específico, que también podría considerarse diferenciador.
La PN presenta un patrón inflamatorio diferencial caracterizado por el infiltrado eosinofílico¹, la presencia de abundantes linfocitos de memoria activados con un fenotipo mixto Th1/Th2² y la disminución de la actividad de las células T reguladoras (Treg)³. Este patrón inflamatorio es diferente de otros subtipos de RSC (con predominio de fenotipos Th1 o Th2 exclusivamente) y de otros tipos de pólipos nasales (por ejemplo en la fibrosis quística o en el pólipo antrocoanal, que presentan un infiltrado neutrofílico).
Otros factores diferenciadores importantes entre la PN y otras formas de RSC son: el patrón de expresión de mucinas del moco, que se altera de forma diferente en los diferentes tipos de inflamación de la mucosa respiratoria (RSC, fibrosis quística, PN o asma)⁴; el patrón de remodelado tisular⁵; la presencia en la PN de síntesis local de IgE específica a superantígenos (sobre todo enterotoxinas del estafilococo áureo) con producción policlonal de linfocitos e hipergammaglobulinemia (no presente en otras formas de RSC)⁶ ; o la diferente expresión de genes alterados observada en la PN respecto a otras formas de RSC⁷.
Por otra parte, la PN debería ser diferenciada de otros procesos neoplásicos que asientan en la misma región anatómica, ya que, aunque sean mucho menos frecuentes, su pronóstico y abordaje terapéutico son totalmente diferentes. El pólipo antrocoanal, el papiloma invertido, el angiofibroma nasofaríngeo juvenil, el meningocele/encefalocele, o las neoplasias malignas (rabdomiosarcoma, estesioneuroblastoma olfatorio, linfomas, melanomas, etc.) requieren un diagnóstico preciso para evitar errores en el manejo de estos cuadros de peor pronóstico.

2. El diagnostico preciso como primer paso de la decisión terapéutica.
El documento de consenso sobre RSC y PN de la Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica (EP3OS)⁸ define la enfermedad desde un punto de vista clínico como la presencia de dos o más síntomas, uno de los cuales debe ser obstrucción/congestión nasal o rinorrea (anterior o posterior) junto con dolor/presión facial y/o reducción y/o pérdida de olfato, a lo que debe añadirse un signo de rinorrea mucopurulenta o pólipos en la exploración endoscópica o bien cambios patológicos en la tomografía computarizada (TC).
A pesar de que recientemente se ha publicado una validación de esta definición clínica de rinosinusitis crónica⁹ no parece que para la PN sea lógico que se cumpla el mismo planteamiento de validez de esta definición clínica, teniendo en cuenta lo siguiente: se ha demostrado que basar el diagnóstico exclusivamente en la presencia de síntomas es poco preciso, ya que determina un falso diagnóstico de rinosinusitis crónica en un porcentaje elevado de pacientes que aquejan estos síntomas (falsos positivos)^{10 11}. En una encuesta realizada en el Reino Unido, sobre 1.459 pacientes, se observó que la autoevaluación subjetiva del estado de salud (utilizando un cuestionario específico –SNOT 22-) era peor en pacientes con RSC sin pólipos que en pacientes con PN, siendo sin embargo peor en estos últimos su pronóstico de recurrencias y reintervenciones¹². Además, en la PN es frecuente encontrar formas poco sintomáticas y se ha demostrado que la alteración subclínica del olfato puede ser el único signo precoz de la enfermedad, incluso antes de que las pruebas de imagen muestren cambios¹³.
A pesar de que se ha comprobado que los síntomas mas frecuentes en los pacientes con PN son la obstrucción nasal, la alteración del olfato, la rinorrea (anterior o posterior) y la cefalea (por este orden)¹⁴, sólo la alteración del olfato se ha podido correlacionar de forma significativa con un diagnóstico preciso de RSC¹⁵, demostrándose también que su grado de afectación correlaciona con la gravedad¹⁶ o con el grado de inflamación de la mucosa nasal¹⁷.
Por otro lado, basar el diagnostico de la PN en la TC puede plantear serios inconvenientes: se ha demostrado que la especificidad de la TC no es lo suficientemente alta como para diferenciar la RSC sin pólipos de la PN, y que la endoscopia nasal es mejor para detectar los pólipos¹⁸. También se ha comprobado que la TC correlaciona pobremente con las puntuaciones de síntomas¹⁹ y con la gravedad de la RSC y no se correlaciona con la calidad de vida evaluada mediante cuestionarios específicos²⁰. Además, el estadiaje de la RSC mediante la TC no sirve como factor pronóstico tras la cirugía endoscópica²¹.
Por el contrario se ha demostrado que el tamaño y la extensión de los pólipos en la PN constituyen un factor pronóstico importante relacionado con el grado de recurrencia de la enfermedad²².
También se ha demostrado que la visualización endoscópica de los pólipos mejora la especificidad y los valores predictivos positivo y negativo, multiplicando por cuatro la posibilidad de realizar un diagnóstico correcto²³.
Por otro lado, en el proceso diagnóstico de la PN, no sólo es necesario descartar otras formas de inflamación crónica de la mucosa de la vía respiratoria superior, sino que además se debe hacer diagnóstico diferencial con las neoplasias de fosas y senos paranasales, que aunque son mucho menos frecuentes desde un punto de vista epidemiológico, su pronóstico es mucho peor como para dejarlas pasar inadvertidas. En este sentido la endoscopia nasal es imprescindible, ya que evalúa las características macroscópicas de la lesión y su uni o bilateralidad.
Sin embargo, la endoscopia nasal no es suficiente en la valoración diagnostica de los tumores de fosas y senos paranasales y es necesario añadir una prueba de imagen, así como una prueba de diagnóstico anatomopatológico, previas a la decisión terapéutica.
Se ha demostrado que la combinación de la biopsia incisional guiada por endoscopia y una prueba de imagen tienen una sensibilidad y especificidad muy elevadas, mientras que los síntomas clínicos tienen muy poco valor diagnóstico²⁴.
De las pruebas anatomopatológicas, la citología nasal se constituye como una técnica sencilla, rápida y eficiente, que ha demostrado correlacionar bien con la histología y con la gravedad de la PN²⁵ y podría ayudar en el diagnóstico diferencial de los tumores de fosas nasales, aunque no sustituye a la biopsia.
Con respecto a las pruebas de imagen se ha demostrado que la resonancia magnética (RM) es una prueba muy útil en el diagnostico diferencial de los tumores de fosas y senos paranasales²⁶, y se correlaciona bien con la TC para el diagnóstico de RSC²⁷, pudiendo ser incluso más específica que la TC en el diagnóstico de la PN²⁸, aunque su papel real en el proceso diagnóstico de la PN está por demostrar.
En conclusión, para una buena indicación de tratamiento en la PN (ya sea médico o quirúrgico) es imprescindible un correcto diagnóstico. La presencia de alteración del olfato, la visualización de los pólipos y su bilateralidad, preferentemente mediante exploración endoscópica, y el diagnóstico diferencial de otros tumores de las fosas y senos paranasales mediante la RM y las pruebas histológicas, son claves a tener en cuenta a la hora de realizar el consejo terapéutico.

3. Los interrogantes en la delimitación de la frontera entre el tratamiento médico y el tratamiento quirúrgico en la PN.
La PN es una enfermedad inflamatoria crónica de la mucosa de la vía respiratoria de etiología desconocida y evolución peculiar, ya que conlleva a la formación de unas estructuras polipoideas edematosas y/o fibrosas. Estas características hacen que su abordaje terapéutico sea potencialmente múltiple.
En el proceso de decisión terapéutica hay que tener en cuenta en primer lugar, que la etiología desconocida implica que no es posible hacer un tratamiento de la causa. En segundo lugar, al tratarse de una enfermedad crónica requiere un tratamiento prolongado en el tiempo, en muchos casos de por vida. En tercer lugar, al conllevar la creación de neoformaciones que ocupan espacio en las fosas nasales, abre la posibilidad del tratamiento quirúrgico, como vía de evacuación del tejido inflamatorio formado “de novo” con el objetivo de aliviar sintomáticamente la enfermedad (mejorar la permeabilidad nasal, el olfato y las complicaciones infecciosas) y, si fuera posible, incidir sobre factores fisiopatológicos: eliminar tejidos inflamados, tejidos sobreinfectados (biofilms) y corregir alteraciones anatómicas (bloqueo osteomeatal, desviaciones septales, etc.-), todos estos factores que perpetúan o favorecen la inflamación.
Uno de los inconvenientes mayores al evaluar de forma crítica las opciones terapéuticas de la PN es la heterogeneidad en la definición de la enfermedad, y por tanto la variedad de fenotipos que se incluyen, en los estudios y ensayos clínicos en los que se investiga acerca de la eficacia de los tratamientos. Por un lado, frecuentemente encontramos que se incluyen muchos fenotipos de RSC diferentes (algunos con pólipos y otros no), incluso de rinitis (con formaciones polipoideas en cornetes medios, o cornetes inferiores de aspecto morular), y por otro lado en algunos casos se incluyen también algunos tipos de tumores de fosas nasales con aspecto polipoideo. Esto hace realmente difícil evaluar la eficacia real de las diferentes opciones de tratamiento para los pacientes con PN exclusivamente.
El segundo inconveniente habitual en los estudios y ensayos clínicos que abordan el tratamiento de la PN reside en la ausencia de estratificación de la enfermedad por grados de gravedad. Esto es fundamental para poder proporcionar la magnitud de las medidas terapéuticas (en su relación riesgo/beneficio) con el grado de afectación del paciente.

3.1. ¿Qué dicen las guías clínicas?
A la hora de delimitar la frontera entre el tratamiento médico y el quirúrgico es interesante analizar lo que dicen las guías clínicas de manejo de la RSC y la PN, ya que son una fuente de información que se supone actualizada y revisada de forma crítica. En este sentido, las guías clínicas más recientes son la BSACI (Sociedad Británica de Alergia e Inmunología Clínica) y la Guía EP3OS de la Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica:

• La BSACI²⁹ argumenta basándose en un único ensayo clínico³⁰ que no hay diferencias significativas entre el tratamiento médico y el quirúrgico en el grado de mejoría de la RSC y que incluso el tratamiento médico llega a ser superior en los pacientes con PN. Limita la indicación del tratamiento quirúrgico a la ausencia de respuesta al tratamiento médico, las complicaciones, los tumores de fosas nasales y las anomalías anatómicas que empeoran la evolución
• La guía EP3OS8 realiza una revisión más exhaustiva y extensa de estudios y ensayos clínicos para llegar a una misma conclusión, es decir que en la mayoría de los pacientes con RSC el tratamiento médico adecuado es tan efectivo como el tratamiento quirúrgico y la cirugía de los senos paranasales debe ser reservada para aquellos que no responden satisfactoriamente al tratamiento.

El problema de estas conclusiones es que se extraen de los estudios realizados para una variedad muy grande de fenotipos de RSC sin tener en cuenta diferentes grados de gravedad de la enfermedad, y probablemente sean poco aplicables a la PN.

3.2. ¿Que posibilidades de tratamientos hay disponibles para la PN?
Hay pruebas científicas de primer nivel que respaldan el uso de corticoides tópicos intranasales en el tratamiento de la PN³¹, por lo que se constituyen como primera indicación terapéutica. Los corticoides orales también han demostrado su eficacia para la reducción del tamaño de los pólipos y los síntomas de la PN³², aunque en las guías clínicas se consideran como medicación de rescate o bajo el concepto de polipectomía médica (administración de un ciclo de 7 a 14 días de corticoides orales con el objeto de reducir drásticamente el tamaño y los síntomas de la PN).
Otras opciones terapéuticas con pruebas científicas suficientes como para ser indicadas de forma individualizada, según las características de cada caso, son los antimicrobianos (sistémicos o tópicos) de forma prolongada, los antileucotrienos, los lavados/duchas nasales, la capsaicina y la desensibilización al acetilsalicilato de lisina⁸.
La cirugía de los senos paranasales no ha demostrado ser más eficaz en el tratamiento de la RSC que el tratamiento médico³³, sin embargo hay pruebas suficientes de que la cirugía endoscópica de los senos, preferentemente las técnicas endoscópicas y desde un enfoque funcional³⁴, suponen un beneficio clínico para los pacientes, con un índice de complicaciones graves inferior al 1% y un índice de reintervenciones en torno al 10%⁸. Se ha demostrado que la cirugía endoscópica de los senos supone una mejoría duradera de la calidad de vida de los pacientes con PN³⁵ así como hay indicios sólidos de que mejora los parámetros clínicos del asma en los pacientes en los que coexiste con la PN³⁶.
La gran mayoría de los estudios y ensayos clínicos disponibles evalúan la eficacia de la cirugía de los senos paranasales en una selección de pacientes sobre los que ha fracasado un abordaje terapéutico con tratamiento médico inicial, por lo que no disponemos de datos que comparen la evolución a largo plazo de un abordaje quirúrgico inicial. Si disponemos datos que respaldan el uso de tratamiento médico con corticoides tópicos intranasales de forma prolongada tras la cirugía, ya que se ha demostrado que reducen el índice de recurrencias y mejoran la evolución clínica de la enfermedad y la calidad de vida de los pacientes³⁷. En este sentido, algunos autores comienzan a sugerir la idea de que la cirugía funcional de los senos debería emplearse pronto en los pacientes con un perfil de enfermedad más grave (coexistencia con asma)³⁷.
 

3.3. Conclusiones.
Con las pruebas científicas disponibles en la actualidad, no es posible recomendar la cirugía de los senos paranasales como primera opción terapéutica en ningún caso de PN. Las técnicas quirúrgicas deben ser relegadas actualmente al fracaso del tratamiento médico, y el enfoque terapéutico más recomendable queda reflejado en la figura 1.
Aún así, los estudios y ensayos clínicos disponibles son muy heterogéneos en los pacientes incluidos y esto hace que probablemente los resultados serían diferentes si sólo aplicáramos las diferentes opciones de tratamiento a pacientes específicamente diagnosticados de PN con unos criterios más estrictos y clasificados en función de su gravedad utilizando parámetros bien validados.
En este sentido parece necesario acotar correctamente la definición de PN, atendiendo a parámetros clínicos como la bilateralidad y la alteración del olfato (clínica o subclínica –evaluada objetivamente-) y de exploraciones complementarias como la endoscopia nasal y la RM y el estudio histológico (para el diagnóstico diferencial con otros tumores nasales). Un esquema de diagnóstico se ofrece en la figura 2.
También parece importante añadir un criterio de evaluación de la gravedad, que tenga un valor no sólo instantáneo sino también pronóstico. En este sentido la valoración de la gravedad propuesta en la guía EP3OS 8 mediante la escala visual analógica (EVA), que está validada³⁸, parece quedarse corta si atendemos a los estudios en los que se aprecia una menor valoración de la gravedad por parte de los pacientes con PN, siendo sin embargo su pronóstico peor¹². Una opción para corregir esta infra autovaloración podría ser añadir a la evaluación subjetiva de la gravedad mediante EVA una puntuación resultante del examen endoscópico de las fosas nasales, describiendo su grado de ocupación por los pólipos (escala de Lidholdt³⁹, que ha sido validada como una de las más útiles⁴⁰) y combinar los dos resultados en un único índice.
El análisis de la eficacia de las diferentes opciones de tratamiento, tanto médico como quirúrgico en estos pacientes, bien definidos y estratificados en gravedad, nos revelará datos muy útiles para mejorar el control de esta enfermedad, que ha demostrado provocar un importante deterioro de la calidad de vida y un importante consumo de recursos sanitarios.
 

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